【文章內(nèi)容簡介】 持續(xù)改進(jìn)（20）（1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng)保證臨床工作需要，重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。（3）堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪私话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。傳染病管理（20）（１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（４）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報告。（6）檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（４）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（５）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（６）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（２）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（３）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（４）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（６）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（７）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（８）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。（２）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（４）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（５）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（６）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（40）（１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。１、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。２、制定護(hù)士的管理規(guī)定和明確的各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)；按計劃實(shí)施在職培訓(xùn)；：1，：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。３、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案和各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。４、護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，管理目標(biāo)明確，設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會，有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改進(jìn)方案及相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，并落實(shí)。５、護(hù)理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》運(yùn)行，有定期質(zhì)量評價。６、臨床護(hù)理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)。７、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級護(hù)理措施落實(shí)到位。８、建立并實(shí)施?？谱o(hù)理管理和質(zhì)量評價制度并落實(shí)。制定并實(shí)施護(hù)理差錯報告管理制度。院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。院長及主管院長為各管理委員會的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行。完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。首診負(fù)責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報主管院長批準(zhǔn)，同時有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點(diǎn)部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)。 有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計劃,參加率≥90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)計劃，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn)后考核合格率100%；有培訓(xùn)檔案,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案；及時上報相關(guān)信息。技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé)。研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實(shí)行三級醫(yī)師查房制度。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實(shí)行三級醫(yī)師查房制度。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率≥95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。建立手術(shù)分級管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報≤30分鐘，手術(shù)查對無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實(shí)行全程監(jiān)控；麻醉死亡率≤%；術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預(yù)計并術(shù)前向患者交代。 擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上≥70%； 門診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會診討論制度。門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90%；門診處方合格率≥95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，護(hù)士長應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作3年以上的主管護(hù)師以上人員擔(dān)任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時三級醫(yī)師診療服務(wù)。 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗(yàn)、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤10分鐘，急診留觀時間≤48小時。 各項(xiàng)急診搶救工作制度健全，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。搶救設(shè)備齊備完好，應(yīng)配備除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等搶救器具。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護(hù)病房工作3年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。