【正文】 各種檢查申請單內(nèi)容填寫完整，合格率≥90%。 門診病案書寫符合《門診病案書寫規(guī)范》，合格率≥90%。實地檢查，發(fā)現(xiàn)一處不合格，不得分。 嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度 3 322 不達標(biāo)，不得分。 門診診療流程合理，有分診、導(dǎo)診服務(wù)，病人就醫(yī)方便快捷?！?1 / 51 根據(jù)門診工作需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。無記錄，不得分；有記錄但無處理意見及原因分析，扣 1 分。2 22 2 缺一項，不得分。 門診病人投訴記錄及處理情況。 有門診各項工作質(zhì)量管理制度。 3每減少一種或未使用扣 1 分，無特色制劑不得分。 發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。 提高重點?？浦嗅t(yī)治療率 本科特色病種的中醫(yī)治療率≥80%。 提高重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施及實施情況；重點中醫(yī)?？浦委熉省?0%。 對藥物不良反應(yīng)有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。（四）重點專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進（60 分）（續(xù)） 提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性 藥物治療的適宜性、安全性（重點是中成藥、 2 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、20 / 51抗生素使用，抗生素使用有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持） ；無重復(fù)使用情況。 檢查與治療的適宜性、合理性；2臨床檢驗、重大檢查項目及治療方案運用適宜、合理。 三級醫(yī)師查房作用明顯；2三級醫(yī)師未按時查房，不得分；有指導(dǎo)意見不明顯或無中醫(yī)內(nèi)容扣 1 分；缺一級查房，扣 1 分。 2 抽查急診留觀病歷 30 份或住院病歷 10份，每低 10%扣 1 分。 提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。 醫(yī)護人員熟悉急危重癥的診療規(guī)范；醫(yī)護人員熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備。有缺陷每項扣 1 分；設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合搶救急危重癥需要。 配備符合處理急危重癥資格與能力的人員與設(shè)施、設(shè)備。 2 有針對本科室急危重癥的診療規(guī)范≥3個。1 人不合格扣 2 分。 臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于 100 首。 2特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1 分。 2現(xiàn)場考核 3 名醫(yī)生或護士操作，有一人不合格，扣 1 分；病歷中，發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范，不得分。 3 每缺少一個病種扣 1 分。 3 缺一個扣 1 分。（四）重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進（60 分） 制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。 老中醫(yī)藥專家作用的發(fā)揮（包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房） 。每一人不合格扣 1 分。 對?？萍夹g(shù)人員進行中醫(yī)專科知識培訓(xùn)； 2 未進行該項培訓(xùn)，不得分。 2 初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理。二級醫(yī)院為副高以上；一項不符合扣 1 分。 3未達標(biāo)，不得分；無門診扣 1 分，病床每減少 10 張扣 1 分。 制定重點專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。項 目 考核要點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 ?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況； 2無規(guī)劃及工作計劃，不得分；有規(guī)劃未實施，扣 1 分；具體落實中，工作有不足，扣 分。1沒有審批制度、審批材料，不得分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚。 制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃；1 沒有方案或規(guī)劃，不得分。 1在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 分。18 / 51 在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 1 有專門審核組織、有會議記錄及檔案資料。（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20 分） 進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 1 無措施不得分。3．3 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 1無方案不得分；工作程序、安全預(yù)警方案及應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)容不完備，扣 13分。 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作；1設(shè)備設(shè)施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。 1 無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險未按方案實施，扣 3 分。 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。未進行監(jiān)督、評價扣 3 分； 科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施； 1無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。項 目 考核要點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)； 2開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。17 / 51 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。．對醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)與達標(biāo)考核情況。2詢問 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達標(biāo)扣 分。一人不合格不得分。．對全員進行質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力情況。 （如ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。．l 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等） ； 1質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥5 個，并有具體措施。．2 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。．1 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度完善； 1 核心制度齊全、內(nèi)容完善得 1 分；每缺一項制度扣 分。．2 醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實情況。相關(guān)的質(zhì)量管理與改進組織工作開展情況，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質(zhì)量管理等委員會（組）等5 無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣 分，檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 分；未定期、有效地開展工作不得分；16 / 51項 目 考核要點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 1無方案、無計劃不得分；方案涵蓋不全面扣 分。 2 未定期、有效地開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 分。 質(zhì)量管理與改進職能部門職責(zé)明確 2 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進職責(zé)的情況； 2 院長未對質(zhì)量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣 分 醫(yī)務(wù)、護理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況；2 有一個部門未定期、有效地開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣 1 分 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。不達標(biāo)，不得分?。蒲谐晒▏野l(fā)明獎、自然科學(xué)獎、科技進步獎、星火獎及省、部級科技進步獎、市級科技進步獎）15 / 51二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進項 目 考核要點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 院、科兩級質(zhì)量管理與改進組織體系； 2 未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量會議在 2/3 以下、缺少措施扣 1 分；會議記錄有缺陷扣1 分。 中醫(yī)類別課題占 80% 以上2 21缺一項扣 1 分。 近五年三級中醫(yī)院要求至少獲獎兩項（市科技進步二等獎以上），二級中醫(yī)院要求至少獲獎一項（市科技進步三等獎以上）。查看科研原始檔案資料（重點是批準(zhǔn)的市級及以上課題），無專人專柜保管扣 1 分；科研原始檔案保管不完全扣 1 分。 研究原始檔案資料的管理情況。未開展繼承工作不得分；繼承工作執(zhí)行情況不好扣 1 分　 醫(yī)院科研管理制度及其落實情況。33查看中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃、執(zhí)行情況的材料，無培養(yǎng)計劃或未實施不得分；資料不完整扣 1 分。 中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃及落實情況。查看相關(guān)材料，少一項扣一分。查看中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、規(guī)范、實施記錄文件與培養(yǎng)基層情況文字材料，無，不得分。 三級中醫(yī)院承擔(dān)省級以上繼續(xù)教育項目近三年每年至少一項（二級中醫(yī)醫(yī)院為市級繼續(xù)教育項目）。 中、西醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)與培養(yǎng)基層衛(wèi)生骨干情況。14 / 51項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 職工教學(xué)管理制度、教學(xué)設(shè)備設(shè)施水平和中醫(yī)臨床教學(xué)實際工作情況。 院務(wù)公開形式 公開形式便利、快捷、有效。（十）院務(wù)公開 （10 分） 內(nèi)容符合規(guī)定 院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。 　 員工參與度 動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 4 無專項經(jīng)費扣 12 分，相關(guān)資源不足扣 12 分 院務(wù)公開制度 建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。 4 看現(xiàn)場，查相關(guān)材料，1 項不符合扣 1分。 3未制定行為規(guī)范扣 1 分；抽查 3 人，1人未知曉扣 1 分。 4無措施不得分，未落實扣 3 分；無明確的醫(yī)院精神、宗旨、理念扣 2 分、缺一項扣 分；無責(zé)任分工扣 1 分。 　13 / 51項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得分 醫(yī)院價值理念體現(xiàn)。 建立全院應(yīng)急調(diào)配機制度。 2無強制性檢測計量器具周期受檢合格證，不得分?！?醫(yī)院貫徹《中華人民共和國計量法》狀況。 合理配備中醫(yī)診療設(shè)備（三級醫(yī)院≥30 種，二級醫(yī)院≥20 種）。 2建立醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；科室設(shè)備有專人管理；有設(shè)備保養(yǎng)維修記錄；有操作人員上崗證；缺一項扣 分。 3抽查其