【正文】 治療率達(dá)到有關(guān)要求。33．臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首。32．醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程。（8分）1．本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程，并定期修訂。前3年相關(guān)資料每年至少1個主要病種的研究課題，不達(dá)標(biāo)不得分。近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料前三位病種為本科特色病種，中成藥處方/總處方≥60%，飲片處方/總處方≥30%。現(xiàn)場檢查、查閱相關(guān)資料無措施不得分；。科室資料，中醫(yī)特色門診設(shè)置病種和技術(shù)項目清單開展中醫(yī)特色門診或中醫(yī)特色技術(shù)項目≥5個，病房床位數(shù)≥30張。?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料無規(guī)劃及工作計劃不得分；有規(guī)劃未實施扣1分；。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結(jié)合。評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術(shù)不得分；清單、技術(shù)檔案資料不全扣1分。16．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。13．臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實施情況。12．對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施。（3分）1．制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。抽查5份科研病歷資料沒有知情同意書不得分；有缺陷扣1分。臨床科研實驗審批制度或文件醫(yī)學(xué)倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項目臨床觀察未經(jīng)過審批不得分。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。相關(guān)制度及案例說明無措施不得分。全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、。相關(guān)資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制不得分；。查閱相關(guān)資料無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分；；未進(jìn)行監(jiān)督、評價扣1分。12．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。14．科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。13．專門的審查組織管理部門（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履行職責(zé)與發(fā)揮作用情況。12．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）在診療科目范圍內(nèi)。（4分）1．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關(guān)措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險和隱患未采取措施不得分。重點部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點部門、崗位人員的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣1分；。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥5個，并有具體的管理措施，每缺1個扣1分；。4加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（4分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況。相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、內(nèi)容完善，每缺一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄；現(xiàn)場考核無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實施考核扣1分。實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。全員醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、制度和培訓(xùn)實施記錄詢問5名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度。12．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。22．醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實情況。（3分）1．質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。近3年的醫(yī)療質(zhì)量計劃和總結(jié)無計劃、總結(jié)不得分；計劃總結(jié)有缺陷扣1分；。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄及持續(xù)改進(jìn)的措施和臨床科室的落實情況無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；；。13．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。13．質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確。22．藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。（4分）1．醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況?？浦魅钨|(zhì)量管理工作記錄科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查。聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會會議記錄以及有關(guān)決定落實情況院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實施不得分；。質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會議紀(jì)要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量管理會議在2/3以下；。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。22．做好來信、來訪、來電的處理，及時落實，及時反饋，及時整改。（3分）1．醫(yī)院內(nèi)部公開欄、院周會、院內(nèi)局域網(wǎng)、文件、院刊、意見箱和投訴電話。查閱資料、實地查看相關(guān)記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經(jīng)職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。查閱資料、實地查看相關(guān)記錄未開展工作不得分；院務(wù)公開要做到內(nèi)容、形式、時間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。查院務(wù)公開組織管理機構(gòu)、會議記錄、工作責(zé)任落實等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度及原始記錄無院務(wù)公開制度、機構(gòu)不建全不得分； 有制度未落實扣1分；；。2（十）院務(wù)公開管理(10分)評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。設(shè)備等資源。（4分），保證文化建設(shè)的實施。現(xiàn)場考查、相關(guān)資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。23．建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。2。（4分）、檢查、指導(dǎo)工作，定期開展教育、培訓(xùn)、考核、文化宣傳、文體活動。3組織體系不健全、無工作職責(zé)扣1分。行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，并制定工作職責(zé)。明確醫(yī)院宗旨、培育醫(yī)院精神，有院徽、院訓(xùn)。（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、服務(wù)理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1。（2分） 及應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場抽查。相關(guān)文件資料無設(shè)備清單不得分；。 相關(guān)制度、設(shè)備清單；現(xiàn)場抽查無制度或有制度未執(zhí)行不得分。1。設(shè)備維修、維護(hù)制度及執(zhí)行情況。維護(hù)。乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可情況。（4分）。設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。（2分）、設(shè)備管理機構(gòu)圖。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查、設(shè)施設(shè)備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設(shè)備、設(shè)施。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4．保證設(shè)備正常運行。13．污水處理符合國家的規(guī)定、制定相應(yīng)的管理制度。12．醫(yī)療廢棄物分類收集、標(biāo)識清楚、密閉運送、運輸流程合理、交接記錄完整。（3分）1．醫(yī)療廢棄物管理制度健全，職責(zé)明確，定期開展工作。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)，不能提供不得分； 。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食，不能提供醫(yī)療飲食不得分；。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調(diào)查≥85%。23．為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。13．后期保障滿足臨床需要。22．建立相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行日常演練。（5分）1．建立水、電、氣、物質(zhì)等保障的工作體系，明確職責(zé)?，F(xiàn)場訪談、實地考查、相關(guān)資料后勤服務(wù)未提供便民措施不得分?，F(xiàn)場訪談、實地考查未實行下收下送不得分。查閱相關(guān)資料電工、鍋爐、氧氣相關(guān)操作人員培訓(xùn)證明、上崗證。查閱相關(guān)文件無規(guī)章制度、崗位職責(zé)不得分。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。現(xiàn)場檢查結(jié)算方式不便捷不得分。19．費用結(jié)算方式便捷。對投訴有調(diào)查、有答復(fù)。（3分）、查詢措施到位；服務(wù)收費規(guī)范，出院有明細(xì)清單。8．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。2．醫(yī)院執(zhí)行有關(guān)高值耗材集中招標(biāo)采購規(guī)定。（3分）1．醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購規(guī)定。物價部門檢查報告；門診及出院患者收費清單、病歷發(fā)現(xiàn)違反物價政策、違規(guī)收費不得分；發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關(guān)規(guī)定扣2分。無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。查閱相關(guān)制度、獎金分配資料醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。實地調(diào)查；審查財務(wù)建帳、醫(yī)院辦公會會議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項否決。25．無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。22．控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。（4分）1．實行成本核算，降低運營成本。14．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。22．重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。（3分）1．資金使用審批流程管理（重點是重大項目、大額資金使用）執(zhí)行情況。財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證無中醫(yī)專項經(jīng)費預(yù)算不得分；專項經(jīng)費使用有缺陷扣2分。12．加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用。15．財務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財務(wù)制度的情況。14．財務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度的情況。13．財務(wù)預(yù)算、財務(wù)內(nèi)部稽核制度執(zhí)行情況。22．醫(yī)院財務(wù)管理制度。（6分）1．財務(wù)部門設(shè)置。應(yīng)急預(yù)案、實地考查有應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)并方便可用，應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)每缺一項扣1分；；無應(yīng)急預(yù)案扣1分。查閱相關(guān)制度與記錄有制度、有記錄，缺一項扣1分；。查看相關(guān)制度及執(zhí)行情況無相關(guān)制度不得分；。13．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。14．滿足醫(yī)療保險工作和信息上報要求。1，滿足中醫(yī)藥管理和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作需要。22．醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息資料，按照中醫(yī)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)計工作的要求準(zhǔn)時上報。（5分）1．信息系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、高效運行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況、保障方案和措施。人事部門提供人員資料、信息部門相關(guān)制度和維護(hù)記錄；現(xiàn)場抽查人員配備能滿足信息維護(hù)及醫(yī)院管理和臨床需要，人員配備不合理、缺少技術(shù)人員扣1分；；。查看提供服務(wù)目錄及相關(guān)材料；實地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。查看相關(guān)資料基礎(chǔ)設(shè)施先進(jìn)、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的相關(guān)功能或模塊，沒有不得分。查看信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》列表、自查情況資料根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求進(jìn)行評價（包括硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)、運行與維護(hù)、系統(tǒng)安全、培訓(xùn)與崗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。查看相關(guān)資料、財務(wù)預(yù)算及報表無信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計劃不得分，信息化建設(shè)經(jīng)費未按相關(guān)規(guī)定投入扣1分。5（五）信息系統(tǒng)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（5分）應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實情況。查閱有關(guān)部門的投訴記錄及醫(yī)院安全管理工作記錄突發(fā)事件未及時妥善處理扣2分；無安全管理記錄扣2分。53．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（5分）完成政府指令、社會性緊急救援任務(wù)情況。查閱應(yīng)急管理相關(guān)材料及演練記錄無應(yīng)急組織不得分；應(yīng)急管理有缺陷扣1分；未組織演練扣2分。查閱突發(fā)公共衛(wèi)生事件