【正文】 現(xiàn)一個科室未達到國家強制標準，扣1分；；。1查相關(guān)資料，無預(yù)案扣1分；。1。（2）工作人員具有培訓(xùn)與體檢合格的上崗證；1放射防護、。 1無放射衛(wèi)生許可證，不得分?？弁隇橹?。（8）診斷報告的內(nèi)涵及書寫符合規(guī)范。（7）在規(guī)定的時限內(nèi)簽發(fā)報告。2醫(yī)學(xué)影像診斷報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，符合要求。1查相關(guān)資料，有集體讀片會制度并落實，對質(zhì)量缺陷有整改措施和記錄。影像資料（硬或軟拷貝）保存完整，無缺失、損壞、霉變，易于查找。每下降1%。每下降1%。每下降1%。一項不達標扣1分。10查各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量指標、診斷報告、質(zhì)量缺陷整改記錄；現(xiàn)場抽查各類影像片各10份。1抽查5名職工對本科室及所在專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進措施的知曉程度。無隨訪制度不得分。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄，措施到位。無科室管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，缺任一項不得分；有缺陷。質(zhì)量控制（21分）（1）落實《湖南省放射診斷質(zhì)量控制與評價標準》。2查制度及記錄。不能提供24小時服務(wù)不得分。（3）急診值班人員安排合理。（2）學(xué)科（包括放射、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)）組建人員的基本要求：三級醫(yī)院必須有高級職稱診斷醫(yī)師和主管技師，二級醫(yī)院必須有中級職稱診斷醫(yī)師和技師。已開展介入治療的須有血管造影X光機并取得準入批文。醫(yī)技部分（100分）一、醫(yī)學(xué)影像（54分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）放射科34專業(yè)設(shè)置及人員要求（8分）（1）放射學(xué)專業(yè)（包括普放、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)）服務(wù)項目滿足臨床日常診療與24小時急診需求服務(wù)；服務(wù)項目及功能：二級醫(yī)院須有全身各部位攝影，二臺以上拍片機，胃腸X光機及開展胃腸造影檢查，X光透視設(shè)備，床旁X線攝影。 消毒隔離管理制度、交接班制度、血液透析記錄和資料保管制度、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、體檢制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度、人員崗位制度等落實執(zhí)行。室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)均按規(guī)定執(zhí)行?，F(xiàn)場查看資料。現(xiàn)場查看資料?，F(xiàn)場查看資質(zhì)證書和當(dāng)年（或上一年）醫(yī)師及護士值班表?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。1現(xiàn)場檢查。1現(xiàn)場檢查。1查管理文件資料，管理制度不全，有制度未落。（三）管理制度（1分）健全并落實各管理制度。1查閱科室人員名單，并與人事部門的檔案核對。（二）人員配置（1分）人員配置合理、具有相關(guān)資質(zhì)，能保證臨床工作需要。十、高壓氧室工作（5分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）設(shè)備許可（1分）醫(yī)用氧艙合格證、壓力容器使用證、醫(yī)用氧艙使用證三證齊全。非一次性使用的導(dǎo)管用后嚴格滅菌處理。查平車清潔、消毒情況，酌情扣分。手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院手術(shù)部管理技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求；麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人的用具應(yīng)一人一用一消毒、滅菌；接送病人的平車定期消毒，隔離病人用后嚴格消毒。三級醫(yī)院需設(shè)有無菌手術(shù)間，并有合乎要求的?？剖中g(shù)室。2．布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，區(qū)域間標志明確。1每下降1%。辨證使用中成藥率≥90％1使用中成藥不辨證、不合理。（四）中醫(yī)藥參與指標（3分）重癥患者搶救過程中能應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。有科室醫(yī)療質(zhì)控考評小組及質(zhì)控措施并落實到位。ICU工作制度健全并落實到位。（三）管理規(guī)范（2分）各級各類人員崗位責(zé)任健全，職責(zé)明確。環(huán)境布局符合醫(yī)院感染管理要求。具有確保危重癥病人救治安全的必備設(shè)施設(shè)備(如每床監(jiān)護儀、呼吸機、血氧儀、輸液泵、有創(chuàng)壓力等)及能源應(yīng)急供應(yīng)等。（二）床位與設(shè)備（3分）ICU的總床位數(shù)量占醫(yī)院編制病床的比例≥1%，床位與醫(yī)師編制人數(shù)之比為1：～1，床位與護士編制人數(shù)之比為1：～3。現(xiàn)場考核3名醫(yī)生對運用中醫(yī)藥知識、技能熟練程度。1現(xiàn)場抽查2名醫(yī)師、1名護士心肺復(fù)蘇操作。科主任、學(xué)科帶頭人及護士長未經(jīng)過ICU專業(yè)培訓(xùn)。八、ICU工作（10分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）人員要求（2分）醫(yī)務(wù)人員配置合理，具有相應(yīng)資質(zhì)及培訓(xùn)經(jīng)歷。（五）藥品管理（3分）麻醉藥品管理規(guī)范。（四）告知制度（2分）認真執(zhí)行告知制度。（三）應(yīng)急預(yù)案（3分）有麻醉意外應(yīng)急處理預(yù)案并能對麻醉意外病人作及時有效處理。落實三級醫(yī)師責(zé)任制，對危重、疑難及麻醉意外等有討論、記錄。麻醉記錄書寫合格率＞95％，麻醉死亡率≤%。（二）質(zhì)量管理（8分）麻醉工作程序規(guī)范；術(shù)前麻醉準備充分，麻醉方案確認與實施流程合理。七、麻醉科工作（20分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）人員資質(zhì)（4分）科室負責(zé)人：三級醫(yī)院具有副主任醫(yī)師以上職稱，一、二級醫(yī)院為主治醫(yī)師以上職稱。111。搶救中運用本院中藥制劑≥3種(單、復(fù)方均可)。121查資料、現(xiàn)場考察：,不合要求，酌情扣分，發(fā)現(xiàn)一臺不能正常使用不記分。常用急救藥品齊全、有統(tǒng)一編號；特別是藥品有專人、專柜保管。人人會徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、會使用急救器械。（六）急救能力（3分）有常見急診搶救方案和搶救程序。每低1%。，未開展不記分。每低1%。無留觀病歷不記分；不完整酌情扣分。1急診、出院診斷符合率≥90％。有病人登記資料。嚴格執(zhí)行疑難、重癥討論及會診制度，并有記錄可查。處方書寫合格率≥98％。各項記錄、表格、病歷書寫及時、真實、完整。（五）質(zhì)量管理（12分）認真落實急診、搶救、監(jiān)護、觀察等方面的制度(如搶救室、留觀室、治療室、各科診室、首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診、轉(zhuǎn)診、崗位職責(zé)、床頭交班等制度)。查科室人員名單，并與人事檔案對照。急診科人員，每年有培訓(xùn)計劃措施，“三基”考試考核及格率100%，優(yōu)良率80％。急診醫(yī)師從事臨床3年以上，且到各科輪訓(xùn)過，主治醫(yī)師占45％,其中至少有一名中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員；護士畢業(yè)2年以上，責(zé)任心強、技術(shù)全面、熟練、服務(wù)態(tài)度好，應(yīng)急能力強。2，無搶救(監(jiān)護)、（掛號收費、取藥、x光、心電、化驗可與門診合而為一）。（三）科室設(shè)置（2分）科室設(shè)置合理，有符合要求的獨立診室、搶救室(監(jiān)護室)、治療室、觀察室、清創(chuàng)室、掛號收費室；急診取藥、X光、B超、心電、化驗等流程便捷。2查醫(yī)院資料、現(xiàn)場考察，無相關(guān)組織和人員。有較靈敏的聯(lián)系呼叫系統(tǒng)，能在15分鐘內(nèi)召喚二線值班人員和骨干迅速趕到急診現(xiàn)場。（二）急救指揮系統(tǒng) （2分）醫(yī)院設(shè)有急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并有一名主管院長負責(zé)。未建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”。不能實行24小時應(yīng)診，本項不得分。急診留觀時間≤72小時。六、急診科工作（30分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）環(huán)境布局（2分）急診科自成一區(qū)，面積在100平方米以上，空氣流通、標志醒目。門診醫(yī)療證明文件管理制度健全并認真執(zhí)行。處方合格率≥95%。（二）醫(yī)療文書（15分）門診病歷合格率≥90%。建立健全首診負責(zé)制、科間會診制度并認真落實。有門診病人投訴管理制度；及時妥善處理門診投訴問題。嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。有特殊（專家）門診管理制度并認真落實。有外院進修人員出門診授權(quán)批準程序并認真執(zhí)行。落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。實行門診分診預(yù)檢科室占全部門診80%。執(zhí)行門診分診、預(yù)檢制度。2查資料或現(xiàn)場調(diào)查無措施全扣，防護措施不到位扣1分。2查資料或現(xiàn)場調(diào)查無預(yù)案全扣，預(yù)案不完善扣1分。6查相關(guān)資料未分析研究扣2分，無整改措施扣2分，未實行責(zé)任追究扣2分。4查培訓(xùn)記錄或抽查醫(yī)師，未開展醫(yī)療服務(wù)安全教育扣2分，無預(yù)案扣1分，未簽訂責(zé)任狀扣1分。6查會議記錄，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未研究醫(yī)療安全工作扣2分，未設(shè)醫(yī)療安全監(jiān)控部門扣1分，無專（兼）職人員扣1分，無醫(yī)療糾紛投訴受理、調(diào)查、處理、反饋制度扣1分，有制度落實不到位扣1分。5無責(zé)任追究制度不得分，有制度未執(zhí)行扣2分，執(zhí)行有缺陷扣1分。3缺一項扣1分，一項未落實扣1分。一項未落實扣1分。制定并落實了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，檢查評價，分析講評，信息通報等制度和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案及檢查評價標準。院長（或業(yè)務(wù)院長）領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。4查閱資料。有醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育規(guī)劃和高、中、初級人員及住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃。落實并執(zhí)行《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》及《處方管理辦法》。6查首診負責(zé)制度、首問負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準入制度等，一項未落實扣1分。3現(xiàn)場查看，；隨機抽查各級醫(yī)師3人回答崗位職責(zé)。4不符合標準要求。4，扣完為止。4，扣完為止。6，扣完為止。扣完為止。門診中醫(yī)藥治療率≥85％（急診≥30％），病房中醫(yī)藥治療率≥70％。醫(yī)院西學(xué)中時間≥100學(xué)時，參訓(xùn)率≥80%。中醫(yī)疾病診斷準確率、證候診斷準確率≥95％。中醫(yī)傳統(tǒng)療法中心（針灸、推拿診療區(qū)）：一級醫(yī)院≥50M2；二級醫(yī)院≥200M2；三級醫(yī)院≥300M2。三、中醫(yī)藥特色指標（40分）項 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法中醫(yī)藥特色指標（40分）中醫(yī)特色?？茖２￠T診：一級醫(yī)院≥4個，二級醫(yī)院≥8個，三級醫(yī)院≥12個。專科業(yè)務(wù)：每年?？崎T診人次4000人次以上，出院人次300人次以上；每年每名?？崎T診醫(yī)生診療總?cè)藬?shù)＞全院平均每一醫(yī)生每年診療總?cè)藬?shù)；區(qū)域外專科病人占?？撇∪丝倲?shù)的20%以上。（五）兩個效益（4分）?？撇〈彩褂寐省?5%。1?？浦嗅t(yī)藥治療率≥70%。1本?？撇∪酥斡棉D(zhuǎn)率≥90%。近三年內(nèi)組織省級以上?？茖W(xué)術(shù)會議1次（限三級醫(yī)院）。近三年內(nèi)舉辦省級以上?？婆嘤?xùn)班1期（限三級醫(yī)院）。近三年內(nèi)接受省內(nèi)外技術(shù)人員進修3人次以上。技術(shù)引進：三年內(nèi)引進省內(nèi)外專科先進技術(shù)2項以上。有2個以上?？浦苿＝陜?nèi)新開展1個以上特色診療方案、方法或技術(shù)并應(yīng)用。形成1個以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療和護理規(guī)范并實施。近三年內(nèi)有4篇以上專科學(xué)術(shù)論文在省級以上專業(yè)雜志上發(fā)表。近三年內(nèi)獲省級以上科技進步獎1項或地廳級科技進步獎2項以上。（四）學(xué)術(shù)水平（16分）近三年內(nèi)承擔(dān)省部級科研課題1項，或地（市）廳級課題2項。2無?？凭W(wǎng)絡(luò)扣2分。1無專科基本數(shù)據(jù)信息庫扣1分，信息庫中未包含本專科基本信息（工作信息）。1。1現(xiàn)場查看，無則扣1分。2，扣完為止。1。 1。3。專科學(xué)術(shù)梯隊已經(jīng)形成。增加投入，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（包括人才培養(yǎng)、改善?？朴梅?、添置?？圃O(shè)備），建設(shè)周期內(nèi)按計劃投入。重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)計劃逐一落實，每年有落實情況總結(jié)。1；醫(yī)院制定了專科建設(shè)計劃。2查上級主管部門文件，無經(jīng)上級主管部門批準的重點中醫(yī)專科（專?。┍卷棽坏梅?，每少一個扣1分。某項指標不符合要求某項標準分全扣。第14項隨機抽查計劃生育手術(shù)所有在架病歷和近三年歸檔病歷共10份。2222 2第110項隨機抽查在架病歷和近三年歸檔病歷各5份，處方50份。1藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤55%。1臨床病理診斷符合率≥90％。嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生數(shù)≤1次／年、百床。處方書寫合格率≥95％。中醫(yī)藥治療率≥70％。治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。辨證論治優(yōu)良率≥90％。4查科室資料及隨機抽查在架病歷5份。有醫(yī)療質(zhì)量管理方案和改進措施，醫(yī)療質(zhì)量逐年提高。3查醫(yī)院人事、技術(shù)檔案。3隨機抽查病歷10份。5查醫(yī)院文件與現(xiàn)場查看相結(jié)合，少1個必備科室扣1分。（4）抽查投訴接待和處理情況，投訴無登記、無調(diào)查、無處理結(jié)果或反饋意見，扣2分。（2）隨機邀請1020名住院病人（家屬）召開座談會或暗訪病人（家屬），每發(fā)現(xiàn)并核實一種情況扣1分。（4）建立并完善病人投訴處理制度，及時受理和處理病人投訴，做到有專人接待、有登記、有調(diào)查、有處理、有反饋意見。（2）在醫(yī)療服務(wù)活動中，不接受“紅包”、禮品和吃請，不接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣或其它不正當(dāng)利益，無通過介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械和藥品收取回扣或提成，無通過介紹他人到其它醫(yī)院檢查、治療、住院而收取回扣或提成，無使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段招攬病人行為。嚴格遵守衛(wèi)生行業(yè)紀律，建立并落實病人投訴處理制度。實行“醫(yī)院向社會、科室向醫(yī)院、個人向科室”的三級承諾，接受群眾監(jiān)督。有資料可查。建立并落實醫(yī)患溝通制度，尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán)。門診大廳、診室；注射室肌注男、女未分開或無布簾分隔，；；；未提供輪椅；；。5查現(xiàn)場，無服務(wù)標識扣1分，服務(wù)標示不明確；；；無藥品價格、檢驗、檢查項目價格查詢扣1分。門診和急診有候診椅、輪椅、電話及飲水設(shè)施。2查現(xiàn)場，等候時間，其它不符合要求的酌情扣分。門診、急診和住院部布局合理，門急診診室設(shè)置數(shù)量與門急診就診人量相適應(yīng)。2發(fā)現(xiàn)一人著裝不合要求（未佩帶胸卡、未帶工作帽、工