【正文】 護(hù)理部分 （140分）一、護(hù)理管理（50分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）管理體系（5分）建立獨(dú)立完善的護(hù)理管理體系。1，人員配備三級醫(yī)院少于3人，未配備人員該項(xiàng)分全扣。1查相關(guān)文件和資料，基本符合不扣分， 分。查一年內(nèi)的盤點(diǎn)表和月報(bào)表， 分；藥品報(bào)損率：普通中成藥、西藥應(yīng)‰，普通中藥飲片1‰（金額），貴重藥品‰?，F(xiàn)場查看，危險(xiǎn)品庫不符合要求，特殊藥品無專庫或?qū)９癫坏梅郑唇⒕W(wǎng)絡(luò)或報(bào)警裝置扣1分，特殊藥品計(jì)劃、驗(yàn)收；未實(shí)行專人，專賬，雙人雙鎖保管該項(xiàng)分全扣。庫房應(yīng)分庫、分區(qū)管理。4查生產(chǎn)記錄，發(fā)現(xiàn)一種無記錄；現(xiàn)場檢查20種炮制品。1現(xiàn)場查看，嚴(yán)重不符者不得分。（3）藥品、材料領(lǐng)用有領(lǐng)單、賬卡、核對簽字制度；發(fā)出制劑有賬單、賬卡。制劑返工超過規(guī)定范圍，1次扣0. 2分，5次扣1分。3符合規(guī)定范圍品種。查資格證、上崗證，1人無證該項(xiàng)目分全扣；（2）有煎藥操作規(guī)程。1考核與評分方法同門診藥房。1考核與評分方法同門診藥房。1實(shí)地抽查10份配好的中藥或5份已配發(fā)的成西藥處方，并詢問發(fā)藥者，發(fā)現(xiàn)1份不符合要求。1實(shí)地抽查10個(gè)藥屜或藥斗。1實(shí)地檢查，項(xiàng)目基本健全不扣分?？偭空`差在177。2查采購計(jì)劃有無保管員、采購員、藥庫主任（班組長）、藥劑科主任和主管院長審批，；查保管員、檢驗(yàn)員、采購員是否參加驗(yàn)收；查票據(jù)、逐批驗(yàn)收記錄是否完整，無“三員”參加或無驗(yàn)收記錄。；基數(shù)設(shè)置不合理，處方限量、處方用法、處方保管不符合規(guī)定，回收銷毀處理不符合要求。2考查藥學(xué)服務(wù)開展項(xiàng)目和具體轉(zhuǎn)變措施，基本符合扣1分,僅有購藥售藥扣2分。3參照儀器設(shè)備配置規(guī)定進(jìn)行檢查?？浦魅魏蛯W(xué)科帶頭人的水平、能力和業(yè)績評價(jià)滿意度應(yīng)≥85%。發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。二級以上醫(yī)院藥劑科，設(shè)門診、住院藥房及藥庫、炮制室、制劑室、藥檢室、臨床藥學(xué)室、情報(bào)資料室。1查執(zhí)業(yè)證書及個(gè)人技術(shù)檔案，；。落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，落實(shí)臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化等室內(nèi)質(zhì)控有登記本，每月有質(zhì)控圖，失控時(shí)應(yīng)有失控分析與處理措施。6查實(shí)驗(yàn)室及檢驗(yàn)記錄，每多一個(gè)收費(fèi)臨床實(shí)驗(yàn)室扣1分。：病原微生物培養(yǎng)與鑒定、藥敏試驗(yàn)等40項(xiàng)。三級醫(yī)院≥1000m2，二級醫(yī)院≥300m2。查急診值班表，不能提供24小時(shí)服務(wù)不得分。無科內(nèi)設(shè)備的保養(yǎng)、檢修、清洗、消毒的制度及記錄文件扣1分。（2）學(xué)科（科室）組建人員資質(zhì)符合要求。（2）科室的設(shè)置和運(yùn)行符合有關(guān)管理部門的要求，并制定了安全管理措施。放射許可與個(gè)人防護(hù)（3分）（1）嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素和射線裝置放射防護(hù)條例》。（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)影像報(bào)告簽發(fā)及審簽制度。（無數(shù)字化片與上項(xiàng)合并記分）CT片，陽性率≥70%、檢查合格率≥90%。（3）科內(nèi)人員掌握本科質(zhì)量管理內(nèi)容。無設(shè)備的保養(yǎng)、檢修與應(yīng)急制度、記錄文件不得分。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。（四）管理要求（）消毒隔離制度。工作人員和病人通道分別設(shè)置，更衣室設(shè)置合理。（五）滅火器配備（1分）配置滅火器：大艙1個(gè)，過渡艙(小艙)1個(gè)，艙外68個(gè)。醫(yī)護(hù)人員持醫(yī)用高壓氧上崗證上崗，維修人員持特種高壓容器維修證上崗。4抽查無菌包、內(nèi)窺鏡， 全麻用具及硬膜外麻醉包一項(xiàng)不符合要求扣1分。中醫(yī)藥使用率≥30％。1查資料及現(xiàn)場考察。未組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不得分。3沒有麻醉藥品的管理規(guī)定，不得分；發(fā)現(xiàn)一處缺陷。3隨機(jī)抽查10份麻醉記錄書，麻醉死亡率超標(biāo)該項(xiàng)不記分。每低1%。救護(hù)車上儀器裝備齊全，常處備用狀況，急救物品完好率100％。醫(yī)務(wù)人員操作制度化、規(guī)范化、程序化。每低1%。有醫(yī)療、護(hù)理查房，并有記錄可查。查科室人員名單，根據(jù)急診量，不合要求酌情扣分，三基考試及格率每低1%。觀察床占醫(yī)院編制床比例2～4％。急診留觀時(shí)間≥72小時(shí)。2無門診醫(yī)療證明文件管理制度。3醫(yī)療投訴無處理程序，投訴無記錄、無答復(fù)、無處理及改進(jìn)記錄，一項(xiàng)扣1分。2人員配置不合理不得分；。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（二）醫(yī)療安全管理（20分）醫(yī)院重視醫(yī)療安全管理工作，醫(yī)療安全管理體系健全。8未建立質(zhì)量管理組織體系扣2分；查會議記錄院長（或業(yè)務(wù)院長）未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行研究并組織實(shí)施扣2分；科主任未對本科室質(zhì)量管理培訓(xùn)、。扣完為止。危重疑難病中醫(yī)藥參與治療率≥50%。5；。2，扣完為止。1未組織省級?？茖W(xué)術(shù)會議扣1分。2?？浦苿┟可?個(gè)扣1分。（一級醫(yī)院不作要求）2無省級、地（市）廳級科技進(jìn)步獎(jiǎng)扣2分，只有1項(xiàng)地（市）廳級科技進(jìn)步獎(jiǎng)的三級醫(yī)院扣1分。1有?？苹緮?shù)據(jù)信息庫。專科用房及內(nèi)外環(huán)境符合規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。2計(jì)劃大部分未落實(shí)扣2分；。第15項(xiàng)現(xiàn)場考核該?？扑性诩懿v和隨機(jī)抽查近三年歸檔病歷中任一月份出院病歷的疾病分布情況。1手術(shù)前后診斷符合率≥95％。入院三日確診率≥90％?？剖抑魅闻c學(xué)科帶頭人：一級臨床科室主任或?qū)W科帶頭人（三級醫(yī)院為主任醫(yī)師，二級醫(yī)院為副主任醫(yī)師、一級醫(yī)院為主治醫(yī)師以上職稱）；二級臨床?？浦魅位?qū)W科帶頭人（三級醫(yī)院為副主任醫(yī)師以上職稱，一、二級醫(yī)院為主治醫(yī)師以上職稱）。5（1）查相關(guān)資料。3隨機(jī)抽查5份病歷，無相關(guān)知情同意格式化資料不得分，每缺一項(xiàng)扣1分。診療病人有保護(hù)病人隱私的設(shè)施和措施。（六）醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（20分）服務(wù)態(tài)度優(yōu)良，服務(wù)用語規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、服務(wù)用語禮貌、態(tài)度和藹，無生、冷、硬、頂現(xiàn)象；無推諉、拒診病人情況。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。（2）查相關(guān)文件。2查看相關(guān)文件、參會記錄或其它證明文件。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。3醫(yī)院掛牌名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記名稱不符扣1分，在新聞媒體或戶外發(fā)布未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息或擅自篡改已審批的醫(yī)療廣告內(nèi)容扣1分。2隨機(jī)抽查一個(gè)科室排班表，發(fā)現(xiàn)一人不具資格扣1分，查本年度畢業(yè)的護(hù)士，發(fā)現(xiàn)一人單獨(dú)值班扣1分。有設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和分析制度，并保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4抽查醫(yī)務(wù)、護(hù)理等4個(gè)職能部門管理目標(biāo)責(zé)任制文件及考評情況。4查相關(guān)文件，未實(shí)行院長負(fù)責(zé)制扣1分。3查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。二、管理要求（100分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）辦院方向(10分)貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針和中醫(yī)政策，按照中醫(yī)理論體系并運(yùn)用中醫(yī)中藥為主防治疾病，服務(wù)人民群眾；醫(yī)院堅(jiān)持以醫(yī)療工作為主體，并具有預(yù)防、保健、康復(fù)功能，同時(shí)具備科研和教學(xué)能力。管理費(fèi)用占醫(yī)藥業(yè)務(wù)支出比重≤20%。年繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)不少于業(yè)務(wù)收入的1%。（六）其他指標(biāo)(20分)病人對醫(yī)院滿意度≥90%，對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度≥85%。6現(xiàn)場查看，一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。4查科室設(shè)置文件，每少1科扣1分。2查人事檔案資料，內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、針灸科，一科未達(dá)到要求。1％。（三）人員結(jié)構(gòu)(20分)床位與工作人員之比：；；。承擔(dān)科研、教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院配有相應(yīng)的科研或教學(xué)用房。二OO九年六月十二日50 / 51《湖南省中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范考評細(xì)則》綜合部分（200分）一、主要指標(biāo)（100分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）病床數(shù)量（8分）醫(yī)院設(shè)置的床位總數(shù)：一級醫(yī)院≥60張，二級醫(yī)院≥200張，三級醫(yī)院≥400張。2查建筑原始資料，每少1m 。一級醫(yī)院有一定的中藥加工和倉貯用房；二、三級醫(yī)院另有中藥制劑室。醫(yī)生2527％，護(hù)士4345％，藥劑1618％，檢驗(yàn)5％，放射3％，其他5％。各級醫(yī)師之比合理，正高：副高：中級：初級為1:3:5:7。（四）科室設(shè)置(18分)臨床一級科室：一級醫(yī)院≥3個(gè)，二級醫(yī)院≥8個(gè)，三級醫(yī)院≥12個(gè)。職能科室：一級醫(yī)院必須設(shè)有醫(yī)務(wù)科、辦公室；二級醫(yī)院還設(shè)有人事科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、質(zhì)控科、總務(wù)科、醫(yī)保科；三級醫(yī)院還設(shè)有院感科、信息科和監(jiān)審科。配備必要的科研設(shè)備設(shè)施。3查成績冊、試卷，每年度不少于1次，進(jìn)3年每缺一次扣1分，優(yōu)良率≤60%，扣1分。2查學(xué)習(xí)應(yīng)用資料，每少1項(xiàng)，扣0．5分。1計(jì)量器具合格率﹥90%；強(qiáng)檢計(jì)量器具周期受檢率為100%。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2綜合考查醫(yī)院各部門設(shè)置和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，達(dá)不到要求酌情扣分。4查看接受培訓(xùn)的證明文件。制度及職責(zé)、常規(guī)不切實(shí)際每項(xiàng)扣1分；隨機(jī)抽查相關(guān)崗位5個(gè)，每個(gè)崗位抽1人，對本崗位職責(zé)不熟習(xí)，；現(xiàn)場抽查2個(gè)科室，落實(shí)不到位酌情扣14分。實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，無雖取得《醫(yī)師資格證書》，但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動（非醫(yī)師行醫(yī)）的情況。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，無醫(yī)師私自外出或私自聘請?jiān)和忉t(yī)師會診、手術(shù)等情況。（四）中醫(yī)藥文化建設(shè)(8分)醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（五）人力資源管理（20分）人力資源配備合理并滿足需要，不斷優(yōu)化管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)。（4）中醫(yī)人才培養(yǎng)有計(jì)劃、有經(jīng)費(fèi)保障。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)具備領(lǐng)先水平，學(xué)科帶頭人有一定的社會職務(wù)。2查實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制合同及考評文件，未實(shí)施崗位聘任制，扣2分；執(zhí)行有缺陷，酌情扣分。2查現(xiàn)場，等候時(shí)間，其它不符合要求的酌情扣分。建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán)。（2）在醫(yī)療服務(wù)活動中，不接受“紅包”、禮品和吃請，不接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣或其它不正當(dāng)利益，無通過介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械和藥品收取回扣或提成，無通過介紹他人到其它醫(yī)院檢查、治療、住院而收取回扣或提成，無使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段招攬病人行為。5查醫(yī)院文件與現(xiàn)場查看相結(jié)合，少1個(gè)必備科室扣1分。4查科室資料及隨機(jī)抽查在架病歷5份。處方書寫合格率≥95％。2222 2第110項(xiàng)隨機(jī)抽查在架病歷和近三年歸檔病歷各5份，處方50份。1；醫(yī)院制定了?？平ㄔO(shè)計(jì)劃。3。1現(xiàn)場查看，無則扣1分。（四）學(xué)術(shù)水平（16分）近三年內(nèi)承擔(dān)省部級科研課題1項(xiàng)，或地（市）廳級課題2項(xiàng)。近三年內(nèi)新開展1個(gè)以上特色診療方案、方法或技術(shù)并應(yīng)用。近三年內(nèi)舉辦省級以上?？婆嘤?xùn)班1期（限三級醫(yī)院）。（五）兩個(gè)效益（4分）?？撇〈彩褂寐省?5%。中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、證候診斷準(zhǔn)確率≥95％。6，扣完為止。3現(xiàn)場查看，；隨機(jī)抽查各級醫(yī)師3人回答崗位職責(zé)。4查閱資料。3缺一項(xiàng)扣1分，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。6查相關(guān)資料未分析研究扣2分，無整改措施扣2分，未實(shí)行責(zé)任追究扣2分。實(shí)行門診分診預(yù)檢科室占全部門診80%。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。處方合格率≥95%。不能實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診，本項(xiàng)不得分。2查醫(yī)院資料、現(xiàn)場考察，無相關(guān)組織和人員。急診科人員，每年有培訓(xùn)計(jì)劃措施，“三基”考試考核及格率100%，優(yōu)良率80％。處方書寫合格率≥98％。每低1%。搶救中運(yùn)用本院中藥制劑≥3種(單、復(fù)方均可)。（二）質(zhì)量管理（8分）麻醉工作程序規(guī)范；術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉方案確認(rèn)與實(shí)施流程合理。（四）告知制度（2分）認(rèn)真執(zhí)行告知制度。1現(xiàn)場抽查2名醫(yī)師、1名護(hù)士心肺復(fù)蘇操作。環(huán)境布局符合醫(yī)院感染管理要求。（四）中醫(yī)藥參與指標(biāo)（3分）重癥患者搶救過程中能應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。三級醫(yī)院需設(shè)有無菌手術(shù)間，并有合乎要求的?？剖中g(shù)室。十、高壓氧室工作（5分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）設(shè)備許可（1分）醫(yī)用氧艙合格證、壓力容器使用證、醫(yī)用氧艙使用證三證齊全。1查管理文件資料，管理制度不全，有制度未落?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看資料。醫(yī)技部分（100分）一、醫(yī)學(xué)影像（54分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）放射科34專業(yè)設(shè)置及人員要求（8分）（1）放射學(xué)專業(yè)（包括普放、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療與24小時(shí)急診需求服務(wù)；服務(wù)項(xiàng)目及功能：二級醫(yī)院須有全身各部位攝影，二臺以上拍片機(jī)，胃腸X光機(jī)及開展胃腸造影檢查，X光透視設(shè)備，床旁X線攝影。不能提供24小時(shí)服務(wù)不得分。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄，措施到位。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。影像資料（硬或軟拷貝）保存完整，無缺失、損壞、霉變，易于查找。（8）診斷報(bào)告的內(nèi)涵及書寫符合規(guī)范。1。臨床對內(nèi)窺鏡服務(wù)項(xiàng)目的滿意度≥85%。無科內(nèi)質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)制度文件，扣1分；一處缺陷。三級醫(yī)院必須有中級以上職稱診斷醫(yī)師和專業(yè)技師，二級醫(yī)院必須有初級以上職稱診斷醫(yī)師