【正文】 1查資料。2有記錄、總結(jié)不扣分， 分，無記錄、總結(jié)該項(xiàng)分全扣。1配備人員中如有1人學(xué)歷、職稱不符合則扣 ；經(jīng)現(xiàn)場提問考核， 分。1基本符合不扣分， 分，完全不符合要求全扣。基本開展不扣分， 分。場地設(shè)置缺一項(xiàng)扣 ；。藥品賬目管理（1分）藥品賬目分類科學(xué)，賬單、賬卡齊全，賬物相符；加速資金周轉(zhuǎn)，防止積壓，保證庫存資金月占用率3%。2抽查飲片20種，中成藥及西藥各10種，發(fā)現(xiàn)一種劣藥扣1 分，發(fā)現(xiàn)1種假藥該項(xiàng)全扣；藥品供應(yīng)低于90％扣 。現(xiàn)場查看，未分類定位、擺放不整齊、標(biāo)示不明確、內(nèi)外環(huán)境不整潔，可酌情扣分。達(dá)不到規(guī)定溫度、濕度，或無記錄和調(diào)控措施，該項(xiàng)分全扣。庫房設(shè)置不全，藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥，有串味的藥品與其他藥品未分開存放， 分。1查生產(chǎn)記錄和核算單。2考核與評分方法同制劑室藥品管理。2查看資料，；現(xiàn)場查看。2現(xiàn)場查看，基本符合記2分，完全不符者不得分。2考核與評分方法同門診藥房。發(fā)出帳卡查10種發(fā)出單。（2）各類材料、標(biāo)簽、成品庫房條件符合要求，防蠅、防鼠，清潔衛(wèi)生，擺放整齊，標(biāo)示明確。（2）制劑說明書和標(biāo)簽的項(xiàng)目、內(nèi)容應(yīng)按法規(guī)制定，美觀大方、準(zhǔn)確、清楚。抽10種制劑。管理制度（1分）制劑操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和管理制度。2對照制劑質(zhì)量管理規(guī)范和制劑驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》者該項(xiàng)分全扣。（3）煎藥質(zhì)量符合要求：煎前冷水浸30～40分鐘，煎透；急煎不超過2小時；無漏煎、漏送、錯送現(xiàn)象?？己伺c評分方法同門診藥房。考核與評分方法同門診藥房。（4）西藥擺藥。手工計(jì)價準(zhǔn)確率≥98%。配置不合理或擺放不整齊，～；，三級乙等和二級醫(yī)院未設(shè)暫不扣分。2實(shí)地查看。1實(shí)地查看，有窗口或咨詢臺，且有專人承擔(dān)咨詢不扣分；僅設(shè)有窗口。在藥房窗口抽查10份藥袋，一個不正確扣0. 1分。1實(shí)地抽查飲片20種，中成藥10種，西藥10種，有無蟲蛀、發(fā)霉、過期失效、炮制不合格及混偽品種，,發(fā)現(xiàn)兩種以上該項(xiàng)分全扣。1實(shí)地檢查10張領(lǐng)單、賬卡。1查中藥、中成藥、西藥處方各20張，查6個月處方調(diào)配差錯登記本和6個月處方總數(shù)，差錯率大于萬分之一、無登記本或有錯不登該項(xiàng)分全扣。5%以內(nèi)。1無管理制度和操作規(guī)程，有制度、規(guī)程。1封閉式、基本符合不扣分。發(fā)現(xiàn)一家證照不全或不合法全扣。3查機(jī)構(gòu)設(shè)置或人員配備文件，查表格與工作內(nèi)容。麻醉藥品與一類精神藥品的“五?！惫芾淼轿?；基數(shù)設(shè)置合理；處方限量、處方用法、處方保管符合規(guī)定；破損、過期、變質(zhì)與空安瓶、廢帖的回收銷毀處理符合要求。3中藥飲片或中成藥品種數(shù)每 低于最低限額10種扣1分。（六）服務(wù)模式轉(zhuǎn)變（2分）開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配置臨床藥師，負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核，參與查房、會診、用藥方案制定及藥物監(jiān)測。有貫徹落實(shí)藥品法律法規(guī)及相關(guān)管理規(guī)定、條例與抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、特殊藥品管理措施和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。1未按規(guī)定進(jìn)行健康檢查或未建立健康檔案扣1分。繼續(xù)教育計(jì)劃方案與實(shí)施情況。專業(yè)技術(shù)人員中大專以上學(xué)歷者應(yīng)≥50%。禁止使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，且學(xué)歷、職級構(gòu)成合理。布局合理，方便病人、符合業(yè)務(wù)流向。質(zhì)量管理組織健全，院、科設(shè)有管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各室有兼職質(zhì)量管理員，并開展了質(zhì)量管理活動。二級以上醫(yī)院須設(shè)藥劑科，三級醫(yī)院的主任須具有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)副高以上職稱，二級及二級以下醫(yī)院相應(yīng)下降一級職稱。1查資料及現(xiàn)場考查，（五）開展項(xiàng)目及病理診斷質(zhì)量（）能完成活體組織檢查；能開展尸體解剖檢查；能做各種細(xì)胞學(xué)檢查；能運(yùn)用各種普通染色法和十種以上特殊染色法；能做常規(guī)病的大體和鏡下診斷，并做部分疑難疾病的病因病理診斷；三級醫(yī)院能開展快速冰凍病理切片及免疫組化檢查，抽查病理切片與診斷相符合。1現(xiàn)場考查，（三）人員配備（1分）。查用血輸血管理制度及落實(shí)情況，每缺一項(xiàng)扣1分；。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（醫(yī)院各項(xiàng)平均VIS≤120，或PT≥80方可視為合格證書。 儀器無保養(yǎng)記錄扣1分。制度和SOP文件。，并應(yīng)采取相同的方法，如方法不同應(yīng)作不同方法間的比對實(shí)驗(yàn)。其中PCR 實(shí)驗(yàn)室需經(jīng)論證合格后方可開展工作。：蛋白質(zhì)、糖、無機(jī)元素、肝功能、腎功能、心肌酶、血?dú)夥治龅?0項(xiàng)。（二）人員配置（2分）具備與開展檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，二級醫(yī)院至少具有一名副高以上職稱人員或三名以上中級職稱人員；三級醫(yī)院至少具有一名正高以上人員或兩名以上副高職稱人員。查近1年內(nèi)工作開展情況。2查制度及落實(shí)情況，無科室管理制度扣2分；制度不全每缺一項(xiàng)。急診值班人員安排合理。（二級醫(yī)院須有B超、心電圖；三級醫(yī)院還須有動態(tài)心電圖、腦電圖檢測項(xiàng)目）。（2）貫徹執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，制定醫(yī)院內(nèi)感染控制制度并落實(shí)到位。2查人員職稱證書，學(xué)科（科室）組建人員每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者扣1分。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。（二）內(nèi)鏡室10基本條件（4分）（1） 內(nèi)窺鏡（包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療要求。安全管理（2分）（1）有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品造成意外傷害的應(yīng)急預(yù)案。本地區(qū)衛(wèi)生防疫、。2抽查10份X線、CT、MR診斷報(bào)告，書寫符合規(guī)范，敘述表達(dá)清楚，使用專業(yè)術(shù)語。（放射報(bào)告各抽查10份）。（5）落實(shí)集體讀片會制度及質(zhì)量缺陷的整改措施到位。 MR片，陽性率≥60%。數(shù)字化片，甲片率≥90%。（（4）各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2查近1年內(nèi)工作開展情況。 2查文件與工作會議記錄等相關(guān)資料。（4）設(shè)備的保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急的制度健全并認(rèn)真落實(shí)。2查人員職稱證書，學(xué)科（科室）組建人員每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者扣1分。三級醫(yī)院另須有CT或MR。1現(xiàn)場查看，查閱資料。（三）設(shè)備要求（）血液透析機(jī)由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號，且有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。（二）人員要求（1分）專業(yè)人員持證上崗，醫(yī)師及護(hù)士崗位相對固定。處置室與清潔區(qū)嚴(yán)格區(qū)分。十一、血透室工作（5分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）場地要求（2分）透析治療區(qū)及治療室達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的III類環(huán)境要求。（四）房屋布局（1分）設(shè)有機(jī)房、治療室(治療廳)、候診室、更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、衛(wèi)生間。其它不合要求酌情扣分。1查閱相關(guān)證明材料。（三）特殊要求（2分）一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用（傳染病人必須使用一次性導(dǎo)管）。4現(xiàn)場查看，（二）制度管理與落實(shí)（4分）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。九、手術(shù)室工作（10分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法(一)基本要求（4分）1．建筑面積、手術(shù)床位數(shù)滿足臨床工作需要。1查在架病歷3份，歸檔病歷5份。1不符合醫(yī)院感染管理要求。1查醫(yī)院文件、設(shè)備清單、現(xiàn)場考察，人員不能滿足要求酌情扣分?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)生對綜合急診救治的熟練掌握情況。1查資料，ICU人員配置不合理。2未制定告知制度，不得分；抽查病歷5份，未認(rèn)真執(zhí)行制度，；知情同意書簽署不規(guī)范。2查資料，未落實(shí)或落實(shí)不到位。3術(shù)前麻醉查房記錄、術(shù)中麻醉效果評定與術(shù)后隨訪記錄。各抽查10份急診病歷，每低1%。危、重癥中醫(yī)參與搶救率≥50％；急診病人中醫(yī)參與治療率≥70％。（七）急救設(shè)備、藥品（4分）各類設(shè)備齊全（見設(shè)備清單）,儀械位置固定、有保管措施,完好率100%。急診用中醫(yī)診療技術(shù)≥2項(xiàng)111查資料、現(xiàn)場考察。1每低1%。每低1%。不合要求酌情扣分。中醫(yī)疾病、證候診斷準(zhǔn)確率≥90％。護(hù)理五種表格書寫合格率≥90％。實(shí)行院、科兩級質(zhì)控措施，并有醫(yī)療質(zhì)量信息反饋。2（四）人員配備（2分）科主任：三級為主任醫(yī)師，二級為副主任醫(yī)師，一級為主治醫(yī)師?，F(xiàn)場模擬，酌情扣分。部門配合協(xié)調(diào)，有迅速搶救、處理大批急危重癥病人的能力。環(huán)境不合條件，酌情扣分。實(shí)行24小時應(yīng)診，建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診二級科室三級醫(yī)院≥3個；二級醫(yī)院≥2個；一級醫(yī)院≥1個。5隨機(jī)抽查100張門診處方、合格率每下降1%。2無制度不得分；。2每缺一項(xiàng)扣0. 5分。2沒有外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序，不得分；發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行。門診醫(yī)師的安排、調(diào)配合理；門診各級各類出診醫(yī)師比例適當(dāng)。五、門診工作（30分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）門診管理（15分）門診服務(wù)流程合理。有防范非醫(yī)療因素（水、電、氣、設(shè)施設(shè)備）、放射防護(hù)等引起的意外傷害事件的預(yù)案。開展了全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任狀，制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案。制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。5有質(zhì)量監(jiān)管、檢查講評、分析講評及信息通報(bào)等制度記2分，；有醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案記2分、有檢查評價標(biāo)準(zhǔn)記1分，缺一項(xiàng)扣2分。建立健全了院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系。6未執(zhí)行一份病歷扣1分，扣完為止。健全并落實(shí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級中醫(yī)醫(yī)院同病種平均值；單病種病死率低于同級中醫(yī)醫(yī)院同病種平均值。中成藥辨證使用率≥90％。5第1~10項(xiàng)隨機(jī)抽查在架病歷和近三年歸檔病歷各10份，處方100份。4。4查醫(yī)院文件與現(xiàn)場查看相結(jié)合，一級醫(yī)院少1個扣1分。2，扣完為止。3治愈好轉(zhuǎn)率、中醫(yī)藥治療率、扣完為止。1未舉辦省級以上?？婆嘤?xùn)班扣1分。1（注：引進(jìn)的先進(jìn)診療技術(shù)應(yīng)按行政隸屬關(guān)系報(bào)衛(wèi)生行政部門備案）。1未開展特色診療方案、方法或技術(shù)扣2分。1。（一級醫(yī)院不作要求）2未承擔(dān)省部、地（市）廳級課題扣2分，只有1項(xiàng)地（市）廳級課題的三級醫(yī)院扣1分。（三）?？凭W(wǎng)絡(luò)（2分）在省內(nèi)或區(qū)域內(nèi)建有層次清楚，布局合理的?？凭W(wǎng)絡(luò)。?？茍D書資料和學(xué)術(shù)期刊基本齊全。專科床位數(shù)：一級醫(yī)院≥10張，二級醫(yī)院≥20張，三級醫(yī)院≥30張。 專科設(shè)備居于省內(nèi)或區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先水平。2建設(shè)周期內(nèi)每少5個百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。1專科建設(shè)計(jì)劃以醫(yī)院文件下發(fā)，未制定?？平ㄔO(shè)計(jì)劃扣1分。二、重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。┕ぷ鳎?0分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）必備條件（2分）經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。?shù)量：一級醫(yī)院≥1個，二級醫(yī)院≥2個，三級醫(yī)院≥3個。第1113項(xiàng)隨機(jī)抽查外科系統(tǒng)在架病歷和近三年歸檔病歷各5份。1清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％，清潔手術(shù)切口感染率≤%。醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)：0。急危重病人搶救成功率≥80％。（二）各項(xiàng)指標(biāo)（35分）入出院疾病診斷符合率≥95％；急診入出院診斷符合率≥90％。有學(xué)科發(fā)展計(jì)劃，并付諸實(shí)施。對常見病、多發(fā)病、疑難病和急、危、重癥，以中醫(yī)藥進(jìn)行治療，做到辨證論治準(zhǔn)確，理法方藥完整統(tǒng)一；以手術(shù)為主進(jìn)行治療時，手術(shù)適應(yīng)癥明確；中西醫(yī)結(jié)合治療時，方法合理完善。（3），；對群眾投訴處理。（3）在醫(yī)院門診、急診和住院部設(shè)立意見箱，對外公布投訴電話，有專人收集投訴意見，認(rèn)真受理群眾有關(guān)違紀(jì)案件的舉報(bào)，及時組織查處。3查責(zé)任書及相關(guān)資料，無扣2分，抽查院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、醫(yī)師、護(hù)士各1人。對病人使用特殊貴重藥品、高值耗材、特殊檢查（含醫(yī)保病人自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目）和實(shí)施手術(shù)等，征得病人（親屬）同意。扣完3分為止。門診、急診和住院部環(huán)境與設(shè)備清潔、舒適，為病人提供良好的便民服務(wù)，醫(yī)院各種服務(wù)標(biāo)識清楚、醒目，提供就診咨詢、導(dǎo)診服務(wù)，門診、急診大廳內(nèi)公示各種醫(yī)療服務(wù)信息。就診流程合理，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，方便病人就醫(yī)。有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價的制度和程序。醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。2查相關(guān)證書。（3）查人事檔案及相關(guān)的學(xué)習(xí)證明材料。6（1）查看制度及有關(guān)人員人事檔案。（1）臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理。2查醫(yī)院人力資源配置方案，醫(yī)院無人力資源配置方案，扣2分；。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。本項(xiàng)實(shí)行單項(xiàng)否決。2未制定本院醫(yī)師外出會診管理規(guī)定扣2分，聘請?jiān)和忉t(yī)師會診或醫(yī)師外出會診未履行有關(guān)手續(xù)。3抽查5名醫(yī)師的個人技術(shù)檔案，其中包括麻醉科、醫(yī)技、臨床，查看其執(zhí)業(yè)范圍，一人不合要求扣1分。3隨機(jī)抽查一個科室排班表并核對其《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，發(fā)現(xiàn)一人無兩證扣1分；查醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)一人無三證扣1分。（三）執(zhí)行醫(yī)藥衛(wèi)生及中醫(yī)藥等相關(guān)法律法規(guī)情況（20分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)登記的名稱和許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。有科研管理機(jī)構(gòu)、人員，有科研管理制度及科研計(jì)劃并付諸實(shí)施。各項(xiàng)管理制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作健全規(guī)范?，F(xiàn)場訪談4名院級領(lǐng)導(dǎo)，建立院、科兩級管理責(zé)任制及有效的考核評價機(jī)制，落實(shí)獎懲制度。查看院級領(lǐng)導(dǎo)深