【正文】 規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 2. 衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格及注冊管理情況。 2. 發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)療技術(shù)人員未按專業(yè)范圍聘用扣15分。 2. 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員崗位聘用情況。 2. 醫(yī)技科室：必有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、病理科、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應(yīng)室、食療營養(yǎng)科。 5 醫(yī)院的規(guī)章制度、崗位責(zé)任制及落實(shí)情況。 查相關(guān)文件和會議記錄。 第三十九 條 本辦法解釋權(quán)屬省衛(wèi)生廳。 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會委員、評審小組成員在評審工作中如違反紀(jì)律，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員 會有權(quán)取消該成員的評審資格，并通知所在單位。 第六章評審紀(jì)律與監(jiān)督 第三十四 條 參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假 。對醫(yī)院管理評審為不合格的中醫(yī)醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評，并作出相應(yīng)處理。單項(xiàng)評審得分按 60%的比例計(jì)入醫(yī)院管理綜合評審的相應(yīng)項(xiàng)目。由評審紀(jì)律監(jiān)察小組及相關(guān)組織調(diào)查處理。中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會須三分之二委員到會方可開會。評審結(jié)束后評審小組寫出評審報(bào)告，并提交評審相關(guān)材料。 第四章評審程序 6 第二十二 條 申請參加中醫(yī)醫(yī)院管理評審的醫(yī)院，根據(jù) 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則》 進(jìn)行自查，自查符合 條 件者向中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室提交自查報(bào)告和 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審申請書》。 第二十 條 專家?guī)斐蓡T聘期 4 年。 第十八 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會建立中醫(yī)醫(yī)院管理評審專家?guī)?。設(shè)主任委員一名，副主任委 員 2～ 4 名，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。 第三章組織與職能 第十五 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會是在同級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，專門從事醫(yī)院管理評審的組織。一級中醫(yī)醫(yī)院管理評審由市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際情況確定。醫(yī)院管理評審結(jié)果實(shí)行三級六等制，即三級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、三級合格中醫(yī)醫(yī)院；二級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、二級合格中醫(yī)醫(yī)院；一級優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)院、一級合格中醫(yī)醫(yī)院。 4 單項(xiàng)評審包括病歷書寫、中醫(yī)?？茖２√厣⑨t(yī)院感染、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、臨床輸血、藥事管理等質(zhì)量控制與管理內(nèi)容，其評審標(biāo)準(zhǔn)另行制訂。 第七 條 省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定全省三級、二級中醫(yī)醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)，一級中醫(yī)醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)由市州級衛(wèi)生行政部門參照 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則》負(fù)責(zé)制定。 第三 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審將各級中醫(yī)醫(yī)院分為不同等次，并加以管理。 1 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審資料匯編 湖 北 省 生 廳 二○○六年三月 目 錄 2 一、省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法》的通知………………………………………………… (1) 二、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法…………………………………………………………………………………… (2) 三、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審實(shí)施細(xì)則 ( 一 ) 湖 北 省 中 醫(yī) 醫(yī) 院 管 理 評 審 否 決 標(biāo) 準(zhǔn) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ( 9 ) (二 ) 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）………… ………………………………………………………(10) 四、湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審申請書、受理通知書、評審?fù)ㄖ獣?(60) 五 、 湖 北 省 中 醫(yī) 醫(yī) 院 管 理 評 審 評 分 總 表 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ( 6 3 ) 六、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)參考值…………………………………………………………………………………………… (68) 七、滿意度調(diào)查表…………………………………………………………………………………………………… (72) 3 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審辦法 第一章 總 則 第一 條 為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評審中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)國務(wù)院 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條 例》，國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南 (試行 )》制定本辦法。 第四 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審由各級中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會組織實(shí)施。 第二章內(nèi)容與方法 第八 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審由綜合評審和單項(xiàng)評審組成。 第九 條 《湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn)》為定性標(biāo)準(zhǔn)，主要包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件和宏觀控制指標(biāo)完成情況，其中一項(xiàng)不合格，不能參加當(dāng)年評審。 第十二 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審結(jié)果實(shí)行評審周期有效制，所評結(jié)果在評審周期內(nèi)有效。 第十四 條 單項(xiàng)評審由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，可委托相關(guān)專業(yè)組織實(shí)施。省中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會對下級中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。評審委員聘期為四年。專家?guī)煊删邆湎铝?條 件的人員組成： (一 )作風(fēng)正派，堅(jiān)持原則，責(zé)任心強(qiáng)； (二 )有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好； (三 )臨床專家 原則上具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)； (四 )身體健康，能勝任評審工作。聘期內(nèi)出現(xiàn)下列情形者終止聘任： (一 )違反評審紀(jì)律，工作不負(fù)責(zé)任的； (二 )因健康原因不能勝任評審工作的； (三 )跨地區(qū)變更與所在單位聘任關(guān)系的； (四 )醫(yī)療事故中負(fù)主要責(zé)任的責(zé)任人。 第二十三 條 中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會辦公室對提交的材料進(jìn)行初審。 評審報(bào)告包括以下內(nèi)容： (一 ) 被評審醫(yī)院的基本情況； (二 ) 評審基本情況 (評審專家、評審時(shí)間、評審形式等 )； (三 ) 被評審醫(yī)院的主要成績和不足； (四 ) 評審結(jié)論； (五 ) 建議。會議采用投票表決制，超過參會委員二分之一為有效。 7 第二十九 條 經(jīng)中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會評審并公示無異議的中醫(yī)醫(yī)院報(bào)衛(wèi)生行政部門審定。醫(yī)院管理評審最終得分在 920 分以上 (含 920 分 ) 為優(yōu)秀等次，醫(yī)院管理評審最終得分在 800 分以上 (含 800 分 )為合格。 第三十三 條 醫(yī)院管理評審實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。如有上述情況，一經(jīng) 8 評審紀(jì)律監(jiān)察小組查實(shí)，中醫(yī)醫(yī)院管理評審委員會應(yīng)立即終止評審，并取消本周期醫(yī)院評審資格，追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任。 第三十六 條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立中醫(yī)醫(yī)院管理評審檔案，定期進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)院管理評審的比較和分析，切實(shí)利用好評審結(jié)果，對醫(yī)院管理評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出加強(qiáng)管理的對策與措施，不斷完善中醫(yī)醫(yī)院管理評審工作，以建立中醫(yī)醫(yī)院管理長效機(jī)制。 第四十 條 9 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審 實(shí)施細(xì)則 (一 ) 湖北省中醫(yī)醫(yī)院管理評審否決標(biāo)準(zhǔn) 評審項(xiàng)目 否 決 指 標(biāo) 檢 查 方 法 檢查結(jié)果 依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院違反相關(guān)法律、法規(guī)： 1． 超范圍執(zhí)業(yè)； 2． 外包、租賃科室； 3． 使用 2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)； 4． 出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 ； 5. 非法采供血 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門提供的資料 有□ 無□ 醫(yī)療安全 發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任 1起或 2起次要責(zé)任 查醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，以中華醫(yī)學(xué)會、省醫(yī)學(xué)會或醫(yī)患雙方一致認(rèn)同的市醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，時(shí)間為鑒定 書發(fā)出時(shí)間 有□ 無□ 重大事件 1． 有財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件發(fā)生（包括非法集資行為、設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成現(xiàn)象等）； 2． 有因管理原因直接造成重大事件，如死亡 2 人以上或受重傷 5 人以上或經(jīng)濟(jì)損失在 50 萬元以上的事件； 3． 被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報(bào)批評以及受到行政處罰 現(xiàn)場查醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的相關(guān)紀(jì)錄；查衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；查醫(yī)院管理年活動(dòng)中是否被通報(bào)批評以及行政處罰紀(jì)錄 有□ 無□ 宏觀控制指標(biāo)完成情況 未完成政府和衛(wèi)生行政部門制定的宏觀控制指標(biāo) 查閱有關(guān)統(tǒng) 計(jì)資料 完成 □ 未完成 □ 注： ； 、醫(yī)療安全、重大事件、宏觀控制指標(biāo)中任意一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院不能參加評審， 1年以后方可申請?jiān)u審。 (《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條 例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條 例》、《醫(yī)療事故處理 條 例》、《湖北省發(fā)展中醫(yī) 條 例》、《中華人民共和國藥品管理法》等 )。 無相關(guān)制度不得分；有相關(guān)制度但不完善，酌情扣分。 缺一個(gè)科室扣 1分。 3. 嚴(yán)禁使用非 衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 3. 發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)扣 15 分。查執(zhí)業(yè)注冊證書。 15 1. 現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員接受法律法規(guī)培訓(xùn)的情況。查操作規(guī)范性文件。每人不合格扣 。 5 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)職責(zé)能涵蓋醫(yī)院管理的情況。 2. 醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn) 程。 3. 院級領(lǐng)導(dǎo)深入科室查房的制度與查房記錄。 3. 院級領(lǐng)導(dǎo)不能按制度要求行政查房扣 5分。查證明文件。 12 評 審 要 點(diǎn) 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 4. 建立院、科兩級管理責(zé)任制及有效的考核評價(jià)機(jī)制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 1. 每發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門不落實(shí)扣 1分。 10 1. 查醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。 2. 無措施扣 5分；有措施未很好組織實(shí)施，扣 2～3分。每下降 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。 2. 查衛(wèi)生技術(shù)人員配置。每減少 5 個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。每減少 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1分，最高扣 3分。 2. 職能部門負(fù)責(zé)人接受中醫(yī)藥政策、管理培訓(xùn)制度及落實(shí)情況。 25 1. 查閱科室專業(yè)技術(shù)人員人才梯隊(duì)的人事檔案。查人事檔案及學(xué)習(xí)證明。 3. 未開展西學(xué)中工 作，扣 5分；計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、落實(shí)有缺陷每項(xiàng)扣 1分。 省級、市級重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人未達(dá)到省、市級學(xué)會專業(yè)委員會委員資格，每科扣 1分。 2. 護(hù)理人員沒有形成梯隊(duì)建設(shè)扣 3分。 7. 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。未開展此項(xiàng)工作扣 5分；評價(jià)組織、評價(jià)規(guī)范及考核記錄文件等方面有缺陷，扣 1～ 2分。 3. 醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄。 14 評 審 要 點(diǎn) 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 2. 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān) 督工作。 5 查閱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急組織、方案、設(shè)備及活動(dòng)記錄。查醫(yī)療糾紛處理 程序及工作記錄。 10 1. 查特色科室的設(shè)置數(shù)量、科室清單及相關(guān)介紹材料。 2. 特色科室中醫(yī)治療率居于全院先進(jìn)水平，其余指標(biāo)高于同類科室平均水平。 2. 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表中每千人門診量中藥處方數(shù)。 (五 ) 應(yīng)急管理 20 1. 制定突發(fā)事件 (包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等 )應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 5 查承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)清單。 5 查相關(guān)預(yù)案及文件及記錄。 應(yīng)急預(yù)案中不能保障中 醫(yī)藥的充分參與不得分。查相關(guān)信息分析資料。有缺陷每項(xiàng)扣 1分。 3. 查員工教育相關(guān)材料。 2. 有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記錄，每缺一項(xiàng)扣 2分，有缺陷每項(xiàng)扣 1分。 3. 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 1. 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理，門診、病房等部門與科室的覆蓋率≥ 80%。 16 評 審 要 點(diǎn) 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 3. 未開展醫(yī)療信息分析工作，不得分；有缺陷扣1～ 2分。 (七 ) 財(cái)務(wù)管理 70 1. 只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位。 1. 發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，不得分。 10 1. 訪談財(cái)務(wù)人員掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計(jì)制度的情況。 2. 訪談 3～ 5名財(cái)務(wù)人員，有缺陷扣 1～ 3分。 2. 查專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用憑證。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 2. 無成本控制措施不得分，有缺陷扣 1～ 3分。 2. 查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。 5 查醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度及執(zhí)行情況資料。抽查 20項(xiàng)收費(fèi) (門診、住院各 10項(xiàng) )，收費(fèi)符合標(biāo)準(zhǔn)。 5 查醫(yī)院設(shè)置批準(zhǔn)文件。 流程合理，能體現(xiàn)以病人為中心。 發(fā)現(xiàn)基本建設(shè)項(xiàng)目未按規(guī)定報(bào)批準(zhǔn)后實(shí)施的不得分，執(zhí)行有缺陷者扣 1～ 2分。 1. 大型設(shè)備未進(jìn)行可行性論證不得分。 18 評 審 要 點(diǎn) 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 可。 3. 查設(shè)備更新制度及其執(zhí)行情況。 6. 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 7. 后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 1