【正文】 5 管理制度與監(jiān)控記錄。每減少 5 個百分點扣 1分。 3. 急診搶救工作由具備急診專業(yè)能力的副主任醫(yī)師 (二級醫(yī)院高年資主治醫(yī)師 )及以上人員進行指導(dǎo)和主持，不符合要求不得分。 2. 危重搶救病人院內(nèi)會診醫(yī)師十分鐘內(nèi)全部 到達。 3. 急危重癥患者搶救成功率。 2. 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 9. 急診藥事可在急診科或院內(nèi)就近提供 24 小時 7天的服務(wù)，并有優(yōu)先程序規(guī)定，沒有扣 5分。 31 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 7. 急診檢驗可在急診科或院內(nèi)就近提供 24 小時 7天的服務(wù)并有優(yōu)先程序規(guī)定，沒有扣 5分。 5. 對成批傷病員有檢傷分類程序，無分類檢傷程序扣 5分。抽查 3 人次，每 1 人次不在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場扣 2分。 2. 各科對急診工作協(xié)調(diào)配合，有 一科不協(xié)調(diào)或不配合工作扣 2分。 3. 急診檢驗、放射、用血、藥劑、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時、安全、便捷、有效。 45 1. 醫(yī)院提供 24小時急診服務(wù)的項目。急診留觀時間平均不超過 72 小時。 7. 未進行培訓(xùn)，扣 5分；培訓(xùn)的內(nèi)容、參加人員及記錄有缺陷，每項扣 1分。 6. 向本科及其他臨床科室職工了解對急診專業(yè)人員勝任急診工作的評價 (重點是急診科主任、護士長、副主任醫(yī)師以上人員 )。 4. 醫(yī)護人員聯(lián)系方式每發(fā)現(xiàn)一個學科有缺陷扣 2分。 30 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 2. 由具備急診專業(yè)能力的主管護師及以上人員主持護理工作 ，不符合，扣 5分。 2. 專業(yè)培訓(xùn)計劃，本科人員名錄與專業(yè)培訓(xùn)的證明文件。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 門診管理職能部門建立有相應(yīng)的質(zhì)量 管理制度并落實，無制度不得分；有制度未落實扣 2 分，有缺陷扣 1分。 (4) 建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。 5 實地考核門診醫(yī)療證明文件管理制度及執(zhí)行情況。 3. 門診檢驗報告單管理規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)一項不合格扣 2分，發(fā)現(xiàn)一份檢查報告單丟失不得分。 2. 相關(guān)制度得到執(zhí)行，處方合格率≥ 90%。 2. 處方權(quán)及處方書寫管理制度及執(zhí)行情況；處方合格率。 (2) 規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。 5. 無特殊 (專家 )門診管理制度，扣 5分；制度不健全，扣 1～ 2分。 3. 有預(yù)案、有措施、有培訓(xùn)、有演練，缺一項扣1分。 2. 人 員配置適宜，能保障醫(yī)療質(zhì)量。 6. 醫(yī)療投訴與處理的程序、制度及投訴接待記錄。 4. 外院進修人員出門診授權(quán)批準程序及執(zhí)行情況。 2. 門診醫(yī)師的安排、調(diào)配及替代情況；門診各級各類出診醫(yī)師比例資料。 3. 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進 60 29 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 (1) 依據(jù)工作量及 需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。其他科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。 (10) 提高特色病種中醫(yī)治療率和其他病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。 1. 特色病種屬于本科收治的前三位病種，一種不合格，扣 1分。 10 考核 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。缺一項扣 1分。 5 運行病歷管理制度與監(jiān)控記錄，抽查運行病歷。 3. 考核 3名醫(yī)生對常用方劑的熟練掌握情況，有一人不合格扣 2分。 1. 每科有規(guī)范性文件≥ 5個，缺少一個扣 1分。 2. 現(xiàn)場考核醫(yī)生、護士熟練運用診療操作規(guī)范。 (7) 制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 主要病種手術(shù)前平均住院日 (疑難、危重、新開展除外 )≤ 3天。 (6) 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 4. 沒有知情同意制度，扣 5分；未認真執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例 扣 3分 ； 知情同意書簽署不規(guī)范 ，扣 1～ 2分。缺 1項扣 1分。有一項不達標扣 2分。 5. 查麻醉藥品的管理。 3. 查麻醉意外的應(yīng)急預(yù)案。 25 1. 查麻醉科人員名錄及資質(zhì)相關(guān)證 明。 7. 提供 3份病歷資料，沒有中醫(yī)內(nèi)容，扣 5分。 5. 新開展手術(shù)由科主任負責談話及簽署，不符合扣 5分。 3. 無相應(yīng)流程或制度，扣 5分；發(fā)現(xiàn)一例未按要求執(zhí)行，扣 3分。 1. 由具備本專業(yè)資格的術(shù)者 (或一助 )負責制定手術(shù)知情同意書，病人知情同意書由術(shù)者 (或一助 )負責談話、簽署，發(fā)現(xiàn)不符合，扣 5分。 7. 手術(shù)記錄由術(shù)者 (或一助 )負責記錄。 4. 科室對危重疑難病例、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、手術(shù)并發(fā)癥與死亡病例討論。 2. 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽 署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復(fù)。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。 (4) 圍手術(shù)期管理措施到位：術(shù)前 ：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 2. 無相關(guān)規(guī)范，扣 5分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 3. 抗生素預(yù)防性使用的適宜性 (Ⅰ類切口手術(shù)前后使用時間≤ 72小時 )。 15 1. 查大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 27 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 2. 無重大手術(shù)報告、審批制度，扣 5分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術(shù)未報告，扣 3分。 2. 重大手術(shù)報告、審批制度及落實情況。 (2) 實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。 6. 開展中醫(yī)藥療法三級醫(yī)院≥ 5項，二級醫(yī)院≥ 3項。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1分。 3. 理法方藥不一致，扣 5分；辨證論治不準確，有缺陷，每次扣 1分。 2. 診療計劃適宜，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容。 6. 本科開展的中醫(yī)藥療法 (小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等 )的情況。 4. 藥物治療的適宜性，重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性、有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。 2. 查住院病人診療計劃的適宜性，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容。 2. 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 160 (1) 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。 1. 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%，每減少 5 個百分點扣 1分。 10 1. 特色科室中醫(yī)治療率，查一年統(tǒng)計資料。 3. 抽查 5位醫(yī)護人員的知曉情況，一人不合格扣1分。缺 1 項扣 1 分；無針對性扣 2分。 2. 查突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 (5) 建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機制并執(zhí)行。 1. 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1分。 10 重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。缺一項扣 1分。 5 查運行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點是與病人安全和醫(yī)療 質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。每減少 5個百分點，扣一分。有設(shè)備操作規(guī)程且醫(yī)務(wù)人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。缺一項扣 1分。負責主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一項不達標，扣 2分。 5. 臨床檢驗和重大檢查項目運用適宜，有嚴重缺陷，扣 5分；發(fā)現(xiàn)一例運用不合理，扣 1～ 3分。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，扣 5分；記錄不完整，扣 1～ 3分。 2. 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒 別診斷內(nèi)容，扣 5分；內(nèi)容有缺陷每項扣 1～ 3分。 7. 查中醫(yī)藥在急危重癥中的使用情況。 5. 查臨床檢驗、檢查項目使用與有創(chuàng)操作的適宜性 (CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等 )。 3. 住院病人診 療計劃適宜，治療及時、有效、經(jīng)濟，診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容。 55 1. 查病歷中醫(yī)辨證論治準確性，理法方藥一致性。 2. 抽查 5位醫(yī)護人員，每一人不合格扣 1分。每缺一個扣 1分。 2. 查醫(yī)生、護士能熟練掌握并運用診療操作規(guī)范。 (五 ) 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1620 1. 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 105 (1) 制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、 中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 三級醫(yī)院有本專業(yè)的中藥院內(nèi)制劑≥ 2種、二級醫(yī)院≥ 1種，病歷中有使用記錄或證明使用的資料。 24 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 8. 發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。 2. 本科中醫(yī)治療率前三位病種均為本科特色病種。 10 查相關(guān)文件和近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。 6. 對藥物不良反應(yīng)有評估、處理意見和記載，應(yīng)記未記，每項扣 2分；藥物過敏未記載，扣 5分。 5. 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復(fù)使用情況。 4. 臨床檢驗、重大檢查項目及治療方案運用適宜、合理。 2. 三級醫(yī)師未按時查房，扣 5分；指導(dǎo)意見不明顯或無中醫(yī)內(nèi)容扣 3分；缺一級查房，扣 2分。 30 抽查 10份病歷。 4. 近一年統(tǒng)計資料，在急危重癥救治中應(yīng)用中醫(yī)藥≥ 50%，每減少 5個百分點扣一分。 2. 負責主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有缺陷每項扣 2 分；設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合搶救急危重癥需要，有 缺陷每項扣 1分。 4. 查在急危重癥救治中應(yīng)用中醫(yī)藥情況。 2. 查人員與設(shè)施、設(shè)備。 23 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 5. 提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。 2. 現(xiàn)場考核 1名醫(yī)生、 1名護士操作，醫(yī)生不能熟練運用診療規(guī)范扣 3 分；護士不能熟練運用特色技術(shù)的操作規(guī)程扣 2分。 20 查閱近三年來的相關(guān)資料、現(xiàn)場考核、抽查病歷。缺一個扣 2分。 4. 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃⒗现嗅t(yī)藥專家查房，沒有扣 5分；缺一項內(nèi)容，扣 2分。每一人不合格扣 1分。 1. 未進行該項培訓(xùn)，扣 5分。 4. 查閱發(fā)揮老中醫(yī)藥專家作用的資料 (包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房 )。 2. 現(xiàn)場考核醫(yī)生的特色病種診療技術(shù)水平。 3. 制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。一項不符合扣 2分。 10 查學術(shù) (科 )帶頭人、人才梯隊的學術(shù)檔案。無門診扣 1 分，病床每減少 10張扣 1分。無經(jīng)費投入，扣 5 分；工作有不足，扣 1～ 2分。 1. 無規(guī)劃及工作計劃扣 5分；有規(guī)劃未實施扣 3分；具體落實中，工作有不足，扣 1～ 2分。 2. 查財務(wù)報表，了解重點中醫(yī)?？平?jīng)費的投入、匹配、使用與設(shè)備配置 。 (四 ) 重點中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進 140 22 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 1. 制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。 15 查閱繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案、實施材料及近三年 來開展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料。 無臨床科研實驗審批制度或文件扣 5 分；無患者的知情權(quán)同意書扣 5分；收取相關(guān)費用扣 5分。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 5. 進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 有清單、技術(shù)檔案資料齊備。 4. 建立新開展的 醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 10 查閱管理制度、評價記錄、規(guī)避風險措施等資料。 2. 無方案扣８分；工作程序、安全預(yù)警方案及應(yīng)急預(yù)案、內(nèi)容不完備，扣 1～ 3分。 2. 查閱技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施的安全預(yù)警、中止方案及案例說明。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 21 評 審 要 點 分值 評 審 內(nèi) 容 評 分 方 法 得分 2. 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 2. 無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施扣 5分；無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣 5分。 3. 查閱醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警的相關(guān)資料及實施記錄或案例。 25 1. 查閱評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準文件；查閱相關(guān)管理制度及監(jiān)督、評價記錄。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)