【正文】 病歷（住院、門(mén)急診）在院內(nèi)使用流程與制度的實(shí)施情況；查病歷在院內(nèi)使用流程與制度。 　32 / 51 建立病案管理制度并組織落實(shí)。1 2查看病案科微機(jī)系統(tǒng)，無(wú)，不得分。 通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì) ICD中醫(yī)病證分類(lèi)編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理、建立快捷查詢(xún)系統(tǒng)；查計(jì)算機(jī)對(duì) ICD《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）》編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理資料。(檢查培訓(xùn)記錄)現(xiàn)場(chǎng)考核，酌情扣分。 各類(lèi)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)技能熟練程度。發(fā)現(xiàn)一例“醫(yī)療廢物的管理”項(xiàng)不得分。（查醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單）1 11查看相關(guān)資料，未按規(guī)定執(zhí)行，不得分。 醫(yī)療廢物的處理的落實(shí)情況。 醫(yī)療廢物的管理。 　31 / 51 開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)情況。11無(wú)制度不得分。 開(kāi)抗菌藥物分級(jí)管理制度與實(shí)施。 發(fā)現(xiàn)一例“無(wú)菌用品使用”項(xiàng)不得分。（檢查滅菌、消毒的方法選擇、操作流程等），不合格扣 1分。 一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。檢查洗手設(shè)施，不合格扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)操作，不規(guī)范，1 分。檢查空氣、地面、物品表面等環(huán)境消毒情況，無(wú)記錄，不得分；記錄不全扣 1 分。1 2 22嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，處置時(shí)戴口罩、帽子。 隔離工作符合感染控制的要求。 執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查，酌情扣分。 　 對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和血液透析室等醫(yī)院感染預(yù)防和控制情況。無(wú)監(jiān)測(cè)扣 2 分，不全扣酌情扣 1 分。112無(wú)監(jiān)測(cè)扣 1 分，不全扣 分。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括對(duì)空氣、物品表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。 ?。ㄊ唬? 醫(yī)院 感染 管理 （30 分） 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。11無(wú)驗(yàn)收資料扣 1 分。 醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建驗(yàn)收情況。無(wú)管理小組扣 分。無(wú)管理委員扣 分。111未建立責(zé)任制扣 1 分。 醫(yī)院感染管理部門(mén)。 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度制定及落實(shí)情況?！№?xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 醫(yī)院感染管理組織體系。1未參加扣 分。 相關(guān)人員參加衛(wèi)生行政部門(mén)組織的培訓(xùn)情況。　管 理 （10 分） 感染性疾病科或傳染科建設(shè)情況。布局、流程不合理，扣 分。設(shè)施齊全。　29 / 51 是否設(shè)立。漏報(bào)率＞2%不得分（檢查門(mén)診日志）。 1 1檢查各種登記本、每月自檢記錄。 疫情漏報(bào)。 按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。無(wú)制度不得分；不齊全或未落實(shí)扣 分（檢查各種登記表）。111無(wú)管理委員會(huì)扣 1 分；未履行職責(zé)扣 分；無(wú)會(huì)議記錄扣 分。 設(shè)立負(fù)責(zé)傳染病管理的部門(mén)及人員。項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 組織機(jī)構(gòu)及管理制度。缺少一項(xiàng)扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)考核，設(shè)備不全，扣 2 分；抽查2 名醫(yī)生實(shí)地操作，一人不合格，扣 1分。（查看培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄） 檢查科室質(zhì)量管理文件，包括疑難危重病歷討論、死亡病歷討論、交接班記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、會(huì)診記錄本 科內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，是否有分析、總結(jié)及責(zé)任追究制。 是否具備符合科室處理急危重癥能力要求的設(shè)備；科內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員是否能熟練操作搶救設(shè)備?！。ň牛? 手 術(shù) 科 室 質(zhì) 量 管 建立健全并執(zhí)行科室 科室有處理科內(nèi)急危重癥的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人 2 無(wú)預(yù)案，不得分；現(xiàn)場(chǎng)抽查 2 名醫(yī)生， 　28 / 51理 （60 分）（續(xù)）質(zhì)量安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制。抽查病歷，發(fā)現(xiàn) 1 例未簽署，不得分。 嚴(yán)密觀察麻醉中及麻醉后患者病情，并及時(shí)記錄。 麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前查房，正確評(píng)價(jià)病情，制定麻醉方案。 現(xiàn)場(chǎng)考核 10 名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，一人不合格，扣 分。232現(xiàn)一處不合理，扣 1 分。（CT 斷層掃描、MRI 核磁共振、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等） 藥物治療的合理性，重點(diǎn)是抗生素使用是否合理。不符合要求，不得分。 發(fā)現(xiàn)一處無(wú)記錄，不得分。發(fā)現(xiàn)一處不準(zhǔn)確，扣 1 分。每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 分。無(wú)制度，不得分；三級(jí)醫(yī)師查房一處不合格 1 分。 確定診斷應(yīng)有主治醫(yī)師及以上人員確定，疑難危重病診斷需有科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)確定。（包括術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等） 術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人，有簽字等相關(guān)記錄。 診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。 中西醫(yī)結(jié)合治療率≥30%。 查病案 50 份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法（運(yùn)行病案 15 份，歸檔病案 35 份，其中，急危重癥病案 5 份），具體檢查： 三級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診制度落實(shí)情況?！?7 / 51 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容，持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量。22無(wú)制度，不得分。 建立手術(shù)分級(jí)管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)生，1 名不合格扣 1 分。222無(wú)專(zhuān)病或前三位病種的診療規(guī)范，不得分。 有科室常規(guī)技術(shù)和特色技術(shù)操作規(guī)范。 　 制定并執(zhí)行常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)。1 1無(wú)計(jì)劃，不得分；無(wú)總結(jié)，扣 分。 科內(nèi)工作計(jì)劃及總結(jié)。查看醫(yī)療差錯(cuò)登記本，無(wú)，不得分；一處不合格扣 分。無(wú)培訓(xùn)規(guī)劃，扣 1 分；未定期組織學(xué)習(xí)扣 1 分。23 223無(wú)預(yù)案，不得分；現(xiàn)場(chǎng)抽查 2 名醫(yī)生，一人未掌握，扣 1 分。 科室內(nèi)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的知識(shí)更新與開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)規(guī)劃及落實(shí)情況。 科室有處理科內(nèi)急危重癥的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握?，F(xiàn)場(chǎng)考核 5 名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，一人不合格，扣 1 分。一處不合理，不得分。一處不符合要求，扣 1 分。 未執(zhí)行，不得分；病志未按診療常規(guī)執(zhí)行，一例扣 1 分。每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 分。無(wú)制度，不得分；三級(jí)醫(yī)師查房一處不合格，扣 1 分。（按照抗生素指導(dǎo)原則進(jìn)行檢查） 科室執(zhí)業(yè)中醫(yī)師熟練掌握 100 首方劑。 臨床檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的使用與有創(chuàng)操作的合理性。 病情變化及醫(yī)技檢查的分析記錄。 診療常規(guī)執(zhí)行情況。 中醫(yī)治療率≥70%。 查病案 50 份，包含急危重癥、輸血、新技術(shù)及新療法（運(yùn)行病案 15 份，歸檔病案 35 份，其中，急危重癥病案 5 份），具體檢查： 三級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診制度落實(shí)情況。理 （50 分） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容，持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量。現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名醫(yī)生，一名不合格扣 2　24 / 51程度。 檢查科室人員對(duì)診療常規(guī)及特色技術(shù)操作熟練223無(wú)專(zhuān)病或前三位病種的診療規(guī)范，不得分。 科室有常見(jiàn)病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)。無(wú)措施，不得分；未落實(shí)，扣 分。 科內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施。 　項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 加強(qiáng)院、科二級(jí)管理。?。ㄆ撸? 重 癥 監(jiān) 護(hù) 質(zhì) 量 管 理 （15 分） 設(shè)備、設(shè)施以及醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床需要重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)配有呼吸機(jī)，所有床位應(yīng)有監(jiān)護(hù)儀、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、急診藥房等為臨床提供保障。提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中的參與程度4抽查重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）運(yùn)行病歷 5 份，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 分。 　 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。制定重癥患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)護(hù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。 2查看人員崗位職責(zé)，無(wú)，不得分；交班記錄和危重病人觀察記錄單記錄不及時(shí)或不完善，發(fā)現(xiàn)一處扣 分。制定人員崗位職責(zé)，并有效執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的，不得分；實(shí)地抽查考核重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員（3 人）的業(yè)務(wù)水平，如呼吸機(jī)使用等，一人操作不規(guī)范，扣 1 分。 醫(yī)護(hù)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，滿足臨床工作需要。重點(diǎn)考核專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。每降低 5%扣 1 分。43 3缺一種診療常規(guī)，扣 1 分。 檢查中醫(yī)診療常規(guī)執(zhí)行情況?！。┘痹\質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30 分）（續(xù)） 建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)；急診中醫(yī)藥使用情況。32設(shè)備缺 1 項(xiàng)扣 分；實(shí)地考核 2 名急診醫(yī)生使用急救設(shè)施，不能正確使用或使用不熟練，每人扣 1 分。 查看急診科搶救室的急救設(shè)施（如心電監(jiān)護(hù)儀，除顫器、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、氣管插管、氧氣瓶、負(fù)壓器、吸痰器、搶救車(chē)等），抽查醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作。 　項(xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。制定院內(nèi)急診病歷、留觀病人病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并有效實(shí)施。無(wú)急診搶救工作制度及流程，不得分；急危重癥患者搶救成功率每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣 分。 有急診搶救工作制度及搶救流程，急危重癥患者搶救成功率：三級(jí)中醫(yī)院≥80%，二級(jí)中醫(yī)院≥70%。 急診搶救工作及時(shí)，急危重癥患者搶救成功率較高。一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求，扣 1 分。 急診留觀時(shí)間三級(jí)醫(yī)院平均≤48 小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院≤72 小時(shí)。 檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房提供全天 24 小時(shí)服務(wù)。少一處，扣 1 分。缺一項(xiàng)，不得分；發(fā)現(xiàn)一處記錄不全，扣 1 分。 具有合理的急診工作流程，包括：分診、接診、檢查、處理、搶救以及會(huì)診、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。 有危重病人搶救工作制度，執(zhí)行急診工作制度。 　（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30 分） 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要?！№?xiàng) 目 考核要點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 得 分 急診專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)固定 60%以上專(zhuān)業(yè)人員在急診科工作超過(guò)三年。按《處方管理辦法（試行）》，隨機(jī)抽查門(mén)診處方 100 份，不達(dá)標(biāo)者，不得分。