【正文】 實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理或護(hù)理部主任、。醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)（或主管院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任(或總護(hù)士長(zhǎng))負(fù)責(zé)制。不良反應(yīng)報(bào)告查回執(zhí)，三級(jí)醫(yī)院每年上報(bào)20份以上不扣分（憑回執(zhí)），二級(jí)醫(yī)院每年上報(bào)10份以上不扣分（憑回執(zhí)）。工作要求（2分）開(kāi)展各項(xiàng)工作均應(yīng)有記錄、有總結(jié)；定期分析處方，并在院內(nèi)公布或院內(nèi)刊物登載；藥物不良反應(yīng)及藥物依賴(lài)性有病例、有登記，并及時(shí)上報(bào)；藥師下臨床有記錄，每人每月應(yīng)不少于4次。開(kāi)展項(xiàng)目（2分）用藥咨詢(xún)、處方用藥調(diào)查分析，參與查房會(huì)診，參與用藥方案設(shè)計(jì)，部分藥物血液濃度監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)收集及藥物依賴(lài)性統(tǒng)計(jì)，新藥臨床觀察，上市藥物再評(píng)價(jià)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，舉辦藥訊，參與制定院內(nèi)抗菌藥物和特殊藥品使用管理辦法。藥師資質(zhì)（1分）臨床藥師應(yīng)具有本科及其以上學(xué)歷，具有主管藥師職稱(chēng)，并按法規(guī)明確職責(zé)。（七）臨床藥學(xué)研究6組織管理（1分）設(shè)立臨床藥學(xué)室，三級(jí)醫(yī)院配備35名臨床藥師；二級(jí)醫(yī)院配備13名臨床藥師。儀器、藥品、用品及留樣觀察室和標(biāo)本室管理（1分）精密儀器專(zhuān)人保管，定期檢修，有操作卡和使用記錄，保持完好；各種標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照品和試劑應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，藥瓶，藥簽符合要求；留樣觀察室和標(biāo)本室觀察記錄及時(shí)完整 室內(nèi)溫濕度控制適宜，整潔衛(wèi)生。檢驗(yàn)報(bào)告與記錄（）檢驗(yàn)報(bào)告及各種檢驗(yàn)記錄符合規(guī)范要求，檢驗(yàn)人、復(fù)核人均有簽字。 工作項(xiàng)目（）中藥飲片或藥材的性狀、顯微、理化鑒定；醫(yī)院制劑或個(gè)別外購(gòu)藥品的一般檢查和定性、定量及限量檢查、微生物檢查、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。職責(zé)履行（1分）藥檢科室應(yīng)承擔(dān)自行加工的炮制品、醫(yī)院制劑的質(zhì)量檢查及外購(gòu)藥品的抽檢，參與驗(yàn)收、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督和指導(dǎo)藥品質(zhì)量管理工作。1基本符合要求不扣分。1查看賬本，并以賬卡對(duì)實(shí)物（當(dāng)場(chǎng)稱(chēng)量4種飲片或數(shù)4種成西藥）， 分；資金周轉(zhuǎn)計(jì)算月占用率；大于3% 分。查上個(gè)月或上一年盤(pán)點(diǎn)表， 分。藥品盤(pán)點(diǎn)制度及報(bào)損（）有定期盤(pán)點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)制度，每月或每季盤(pán)點(diǎn)；及時(shí)核銷(xiāo)過(guò)期變質(zhì)藥品，控制報(bào)損率。藥品質(zhì)量檢查及藥品供應(yīng)（2分）有定期檢查制度，無(wú)假藥、劣藥，藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率達(dá)90％。藥品及原、輔料入庫(kù)及出庫(kù)（）藥品及原輔料材料入庫(kù)，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格驗(yàn)收，及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)；出庫(kù)應(yīng)憑出庫(kù)單，雙方核對(duì)簽字。庫(kù)存藥品的分類(lèi)定位與標(biāo)示（）庫(kù)存藥品應(yīng)分類(lèi)定位，整齊擺放、清晰，準(zhǔn)確標(biāo)示、庫(kù)房?jī)?nèi)外環(huán)境整潔。危險(xiǎn)品庫(kù)及特殊藥品庫(kù).（）危險(xiǎn)品庫(kù)，應(yīng)為半地下，遠(yuǎn)離其他建筑，有防火防爆設(shè)施，通風(fēng)、干燥、避光，室溫25℃左右；特殊藥品庫(kù)應(yīng)設(shè)窗護(hù)攔，保險(xiǎn)門(mén)，保險(xiǎn)柜；并建立監(jiān)控信息網(wǎng)或報(bào)警裝置； 特殊藥品計(jì)劃、驗(yàn)收、調(diào)撥、保管符合要求。藥庫(kù)內(nèi)的溫濕度控制（）普通庫(kù)的室溫控制夏季應(yīng)在25~30℃之間，相對(duì)濕度≤70％；陰涼庫(kù)的溫度18~20℃之間；冷藏庫(kù)（柜箱）2~10℃，每天定時(shí)對(duì)溫、濕進(jìn)行記錄，超出規(guī)定范圍應(yīng)進(jìn)行調(diào)控。藥庫(kù)組室設(shè)置及藥庫(kù)設(shè)施（）藥庫(kù)應(yīng)設(shè)會(huì)計(jì)核算、藥品調(diào)撥、同時(shí)應(yīng)設(shè)置退貨庫(kù)（區(qū)）和不合格藥品庫(kù)（區(qū)）；倉(cāng)庫(kù)內(nèi)應(yīng)有避光、通風(fēng)、溫濕度檢測(cè)、調(diào)節(jié)及“八防”設(shè)施。1現(xiàn)場(chǎng)查看， 分，不便出進(jìn)運(yùn)輸發(fā)放，或未與辦公、輔助用房隔開(kāi)，面積與藥品儲(chǔ)存品種、數(shù)量不適應(yīng)， 分。（五）藥庫(kù)管理8用房布局及面積（1分）藥庫(kù)用房布局應(yīng)合理，便于藥品進(jìn)出運(yùn)輸和發(fā)放，并與輔助用房、辦公場(chǎng)所相對(duì)隔開(kāi)；面積應(yīng)與藥品儲(chǔ)存品種、數(shù)量要求相適應(yīng)。（3）原輔材料的消耗與正常損耗，應(yīng)與成品相符。（2）毒性藥品或麻醉藥品的驗(yàn)收稱(chēng)量和炮制應(yīng)有兩人在場(chǎng)，并簽字。原輔材料及成品管理（5分）（1）領(lǐng)用原輔材料及發(fā)出炮制成品有專(zhuān)人、領(lǐng)單、賬卡及核對(duì)簽字制度。（2）各生產(chǎn)工序或崗位有完整、清晰的記錄；加工炮制成品合格率100%。工作質(zhì)量（6分）（1）依法炮制，具有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；有生產(chǎn)管理制度，炮制操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。人員資質(zhì)（1分）從事加工炮制生產(chǎn)的人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具有資格證或上崗證。用房、設(shè)備設(shè)施與用具（2分）地面、墻壁裝修、管線(xiàn)設(shè)置應(yīng)參照中藥普通制劑室建設(shè)要求；設(shè)備、設(shè)施與用具能適應(yīng)生產(chǎn)需要。（四）加工炮制管理15炮制用房設(shè)置（1分）應(yīng)按原材料存放、散包、揀選、洗潤(rùn)、切制、干燥、炒制、分裝與貼簽、成品存放間設(shè)置，并應(yīng)有工作人員生活用房，其面積大小應(yīng)視加工炮制品種、數(shù)量確定。（5）特殊藥品管理。（4）原輔材料、包裝材料、標(biāo)簽消耗與成品數(shù)量相符。2領(lǐng)單、帳卡、簽字等考核方法同門(mén)診藥房。1現(xiàn)場(chǎng)查看，基本符合不扣分。1現(xiàn)場(chǎng)查看。2抽查10種制劑成品的說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽。抽10種制劑記錄。抽制劑記錄卡5種4批。4抽5種4批成品。1無(wú)制度或規(guī)程。一種未經(jīng)審批、注冊(cè)該項(xiàng)分全扣；，不符合法定要求該項(xiàng)分全扣。品種的審批、注冊(cè)及品種數(shù)（3分）品種符合法定要求；中藥制劑品種數(shù)一級(jí)≥5；二級(jí)≥10；三級(jí)≥30。（三）制劑室20用房建設(shè)（2分）制劑用房面積，三級(jí)醫(yī)院達(dá)2500m2以上，二級(jí)醫(yī)院達(dá)1200m2以上，二級(jí)以下醫(yī)院據(jù)情況確定，具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》。1檢查5鍋藥渣?，F(xiàn)場(chǎng)考查煎藥人員的實(shí)際操作。煎藥管理（2分）（1）上崗人員均接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，有上崗證和資格證。（8）領(lǐng)藥有專(zhuān)人、領(lǐng)單、賬卡及核對(duì)簽字制度。（7）藥品貯存環(huán)境、貯存容器和盛裝屜斗，潔凈衛(wèi)生、標(biāo)示明晰、存放整齊，無(wú)蛛網(wǎng)、蟲(chóng)串、結(jié)塊及串斗現(xiàn)象。（6）藥品質(zhì)量合格率須達(dá)到100%。（5）特殊藥品管理。西藥擺藥查10張?zhí)幏健＃?）堅(jiān)持“四查十對(duì)”，符合“處方通用名”書(shū)寫(xiě)要求，處方調(diào)配復(fù)核率100%。（2）電腦計(jì)價(jià)準(zhǔn)確率達(dá)到100%。工作質(zhì)量與藥品質(zhì)量管理（7分）（1）有調(diào)劑業(yè)務(wù)管理制度和操作規(guī)程。1現(xiàn)場(chǎng)考查，基本達(dá)到要求不扣分。（二）病室藥房10 用房布局（1分）樓層、位置適中，方便取送藥物，寬敞明亮。（3）中藥飲片調(diào)劑等候時(shí)間≤20分鐘。（2）發(fā)藥交待準(zhǔn)確：應(yīng)向病人講清中藥的特殊煎服法、中成藥和西藥的用法、用量及服藥宜忌。服務(wù)質(zhì)量（4分）（1）設(shè)立用藥咨詢(xún)窗口或咨詢(xún)臺(tái)，有專(zhuān)人承擔(dān)用藥咨詢(xún)（二級(jí)醫(yī)院設(shè)兼職）。（6）藥品盤(pán)點(diǎn)制度：藥品消耗與藥費(fèi)收入相符。（5）藥袋書(shū)寫(xiě)：藥名正確，無(wú)錯(cuò)別字。（4）藥品貯存環(huán)境、貯存容器和盛裝屜斗，潔凈衛(wèi)生、標(biāo)示明晰、存放整齊，容器、屜斗內(nèi)無(wú)蛛網(wǎng)、蟲(chóng)串、結(jié)塊，無(wú)串斗現(xiàn)象。（3）藥品質(zhì)量合格率須達(dá)到100%；有質(zhì)量養(yǎng)護(hù)、效期管理、質(zhì)量抽查檢驗(yàn)、質(zhì)量跟蹤記錄。（2）特殊藥品、貴重藥品管理符合要求；麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品申領(lǐng)、調(diào)配、登記、安瓶及廢帖回收符合要求。藥品質(zhì)量管理（5分）（1）領(lǐng)藥有專(zhuān)人、領(lǐng)單、賬卡及核對(duì)簽字制度。（4）審方計(jì)價(jià)、調(diào)劑、復(fù)核、質(zhì)量檢查、發(fā)藥交待等崗位責(zé)任制明確，有獎(jiǎng)罰措施。（3）處方調(diào)劑與調(diào)配復(fù)核率達(dá)到100%，并有調(diào)配和復(fù)核人簽名；調(diào)劑與調(diào)配出門(mén)差錯(cuò)率＜1/10000。西成藥的單劑量分裝在凈化條件下進(jìn)行。3%以?xún)?nèi)，分劑量誤差在177。（2）中藥調(diào)劑須稱(chēng)量準(zhǔn)確，嚴(yán)禁徒手抓藥，估量取藥。工作質(zhì)量（5分）（1）有調(diào)劑工作制度和操作規(guī)程。（2）人文環(huán)境與人性化服務(wù)。二、各專(zhuān)業(yè)科室要求（80分）項(xiàng) 目考 評(píng) 內(nèi) 容 分值考 核 評(píng) 分 方 法（一）門(mén)診藥房16用房布局合理（2分）（1）符合業(yè)務(wù)流向，方便病人取藥，寬敞明亮，敞開(kāi)式或開(kāi)放式調(diào)劑模式；調(diào)配臺(tái)、藥柜、藥架、藥屜藥斗，配置合理、整齊；冷藏、通風(fēng)、降溫、除濕、防鼠及水電汽裝置齊全、合理。采購(gòu)計(jì)劃的制定與審批（包括新藥引用審批）、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收符合要求。1不符合法規(guī)要求扣1分；查供應(yīng)商的證照、資格證明、業(yè)務(wù)員的法人委托書(shū)、身份證復(fù)印件、查質(zhì)量保證協(xié)議條款、企業(yè)公章及有效期。未配備人員該項(xiàng)分全扣。（九）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理（3分）藥品不良反應(yīng)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或人員（二級(jí)醫(yī)院可兼職）負(fù)責(zé)，有藥品不良反應(yīng)記錄與報(bào)告。4查有無(wú)符合要求的特殊藥品柜、賬冊(cè)、登記本及處方。5查是否有合法的印鑒卡，是否有采購(gòu)員以外的專(zhuān)人保管，不符合扣1分；查制度，查檔案、查文件， 一項(xiàng)不符合扣1分。（八）特殊藥品管理（9分）有麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡，并有專(zhuān)人保管。（七）基本用藥數(shù)目（3分）中藥飲片品種數(shù)一級(jí)≥300；二級(jí)≥400；三級(jí)≥500；中成藥品種數(shù)一級(jí)≥150；二級(jí)≥250；三級(jí)≥350；中藥制劑品種數(shù)一級(jí)≥3；二級(jí)≥5；三級(jí)≥10。提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)。查對(duì)各項(xiàng)制度。建立健全藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配供應(yīng)、特殊藥品管理、臨床合理用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告、設(shè)備設(shè)施與儀器管理，以及人員培訓(xùn)教育、崗位職責(zé)、安全防范、衛(wèi)生管理和各組室工作制度。（五）法律法規(guī)（6分）按規(guī)定進(jìn)行藥品法律、法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。（四）設(shè)施、設(shè)備（3分）調(diào)劑設(shè)施和用具按中醫(yī)院建設(shè)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)配套整齊，炮制、制劑、檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)設(shè)施、設(shè)備與儀器，亦須按中醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)配備。并建立檔案。1。1在科室人員中問(wèn)卷調(diào)查，滿(mǎn)意度每下降1%。2每下降1%。1達(dá)不到職稱(chēng)配比規(guī)定或藥師數(shù)達(dá)不到規(guī)定要求，該項(xiàng)分扣。2查藥劑科和醫(yī)院人事科人員名冊(cè)，發(fā)現(xiàn)1人不符合規(guī)定扣2分。（三）藥學(xué)人員（8分）藥學(xué)人員配置符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，能滿(mǎn)足工作需要。2現(xiàn)場(chǎng)查看，基本符合不扣分。3達(dá)到規(guī)定要求不扣分，每下降10%扣1分。1查任命文件和質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，如兩項(xiàng)均有不扣分，有任命文件但無(wú)檢查記錄扣1分。2查設(shè)置文件，并現(xiàn)場(chǎng)查看。2查機(jī)構(gòu)設(shè)置文件，設(shè)置不合理扣1分；科主任人員不符合要求扣1分。藥學(xué)人員少于1/；查藥事會(huì)會(huì)議記錄本。查看登記本和病理切片，藥事部分（130分）一、藥事組織與綜合管理（50分）項(xiàng) 目考 評(píng) 內(nèi) 容分值考 核 評(píng) 分 方 法（一）組織結(jié)構(gòu)（8分）二級(jí)以上醫(yī)院成立藥事管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院科學(xué)管理藥品和合理用藥；有定期會(huì)議制度（每年不少于4次，有記錄可查）。（四）資料管理（1分）有資料管理制度并執(zhí)行；有資料室及相應(yīng)設(shè)備。；技術(shù)員在規(guī)定的基地進(jìn)修6個(gè)月以上，并獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證?，F(xiàn)場(chǎng)考查，場(chǎng)考查，（二）基本設(shè)備（1分）配備有切片機(jī)、脫水機(jī)、包埋機(jī)、離心機(jī)、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、染色機(jī)、多臺(tái)顯微鏡，三級(jí)醫(yī)院還必須配備冰凍切片機(jī)、圖像分析系統(tǒng)。三、病理科（6分）項(xiàng) 目考 評(píng) 內(nèi) 容分值考 核 評(píng) 分 方 法（一）用房條件（）、布局合理、有配套設(shè)施。64 現(xiàn)場(chǎng)考查，每缺一項(xiàng)扣1分。成分血液使用比例達(dá)到規(guī)定要求。貯血冰箱定期消毒與監(jiān)測(cè)。）（六）生物安全（5分）臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)清潔區(qū)、半清潔區(qū)與污染區(qū)；醫(yī)用廢物按《醫(yī)用廢物處理?xiàng)l例》分類(lèi)儲(chǔ)存處理；操作有潛在傳染性或有毒有害的氣溶膠可能的標(biāo)本配置生物安全柜及相應(yīng)的防護(hù)設(shè)置，如紫外線(xiàn)燈，排氣扇等；5現(xiàn)場(chǎng)查看：實(shí)驗(yàn)室未按功能分區(qū)，扣2分；；醫(yī)用廢物分類(lèi)儲(chǔ)存處理，；微生物室操作接種或轉(zhuǎn)種時(shí)，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)操作：缺一項(xiàng)扣1分。室間質(zhì)評(píng)每少參加一項(xiàng)或未取得合格證書(shū)，扣1分。儀器無(wú)維修記錄扣1分。儀器無(wú)使用記錄扣1分。查制度及落實(shí)情況，無(wú)科室管理制度扣2分；制度不全每缺一項(xiàng)。相同項(xiàng)目在不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，或同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)方法不同，但未作比對(duì)實(shí)驗(yàn)者，或雖作比對(duì)，但結(jié)果不符者，出現(xiàn)一項(xiàng)扣1分。，如質(zhì)量管理制度、儀器管理制度、試劑管理制度、差錯(cuò)事故登記制度、急診檢驗(yàn)管理制度、安全制度等，并組織實(shí)施、落實(shí)，并有相關(guān)的監(jiān)督制度，各項(xiàng)操作應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）文件。（四）科室管理（6分），統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁臨床科室設(shè)立向被檢測(cè)對(duì)象收費(fèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室（用于科學(xué)研究而不向被檢測(cè)對(duì)象收費(fèi)者除外）。8查檢驗(yàn)項(xiàng)目清單。、激素、分子生物學(xué)檢驗(yàn)等。：自身抗體、感染免疫學(xué)檢測(cè)、腫瘤相關(guān)抗原等40項(xiàng)。：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)、溶血與凝血檢查等20項(xiàng)。2查人員職稱(chēng)證書(shū)。1查房屋建筑文件，每少10%。二、檢驗(yàn)科（40分）項(xiàng) 目考 評(píng) 內(nèi) 容分值考 核 評(píng) 分 方 法（一）用房面積（1分）具備與開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的場(chǎng)所。4查相關(guān)記錄，無(wú)隨訪制度不得分。 質(zhì)量要求（4分）定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)并落實(shí)科室會(huì)診制度和隨訪制度；每個(gè)月召開(kāi)一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，并有記錄，措施到位。 科室管理（2分）建立健全各種規(guī)章制度，如質(zhì)量管理制度、儀器管理制度、差錯(cuò)事故登記制度等，并組織實(shí)施、落實(shí)，并有相關(guān)的監(jiān)督制度。2學(xué)科組（科室）建人員不達(dá)標(biāo)者不得分。三級(jí)醫(yī)院必須有中級(jí)以上職稱(chēng)診斷醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)技師，二級(jí)醫(yī)院必須有初級(jí)以上職稱(chēng)診斷醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)技師。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。（三）功能科10 開(kāi)展項(xiàng)目（2分）服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床日常診療要求。3查院內(nèi)及管理部門(mén)對(duì)環(huán)境、內(nèi)鏡診療室、清洗消毒室與設(shè)備的監(jiān)測(cè)報(bào)告，無(wú)則扣2分。無(wú)科內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度文件，扣1分；一處缺陷。質(zhì)量控制（6分）（1）建立健全科室管理制度，技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院必須有中級(jí)以上職稱(chēng)診斷醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)護(hù)師，二級(jí)醫(yī)院必須有初級(jí)以上職稱(chēng)診斷醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)護(hù)師。滿(mǎn)意度每下降1%。臨床對(duì)內(nèi)窺鏡服務(wù)項(xiàng)目的滿(mǎn)意度≥85%。二級(jí)醫(yī)院須有纖維胃鏡。1發(fā)