【正文】 16．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。近一年參加室間質(zhì)評的原始記錄，對EQA回報不合格情況的處理程序與職工培訓(xùn)記錄，提供衛(wèi)生部（市）臨檢中心室間質(zhì)評證明文件及職工培訓(xùn)記錄對EQA回報不合格結(jié)果的處理程序與記錄，分析及記錄完整，無記錄不得分；；無驗證不得分。1外送項目應(yīng)有委托實驗室服務(wù)質(zhì)量保證協(xié)議書及質(zhì)量保證證明文件，沒有協(xié)議書或沒有質(zhì)量保證證明文件不得分。各專業(yè)（生化、免疫、臨床基礎(chǔ)、微生物、血清室、特殊檢驗等）室內(nèi)質(zhì)控達標(biāo)，失控處理程序完整合格。文字資料與原始記錄；室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序與記錄有科室內(nèi)部質(zhì)量管理制度全面、有定期質(zhì)量管理會議記錄、整改措施，室內(nèi)質(zhì)控按時上傳缺一項不得分。衛(wèi)生行政管理部門檢驗結(jié)果互用合格證明文件與資料沒有通過衛(wèi)生行政主管部門的合格證明文件不得分。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。實驗室建立質(zhì)量管理體系且適用未建立不得分；室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則設(shè)置合理且利用、分析、判斷基本正確，不符合要求一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一例重復(fù)開展項目不得分?，F(xiàn)場調(diào)查，抽查出院病歷10份臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享，發(fā)現(xiàn)一項未統(tǒng)一管理項目不得分。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。現(xiàn)場考核診斷報告的書寫符合基本規(guī)范，敘述表達清楚，使用專業(yè)術(shù)語，有缺陷不得分。2抽查所有項目的檢查報告單各2份，均有中文形式并注明正常值范圍。、檢查報告的時限、報告的中文形式、正常參考值范圍標(biāo)注情況。現(xiàn)場查看能運用計算機軟件進行管理（質(zhì)控、數(shù)據(jù)）未運用不得分。 1能運用計算機軟件進行數(shù)據(jù)管理，未運用不得分；。（7分）、檢查報告人員的資質(zhì)認定。相關(guān)規(guī)定；證明材料或案例說明對新項目以及有關(guān)標(biāo)本前處理的有關(guān)宣傳等溝通資料；。應(yīng)急制度及實施記錄設(shè)備、人員的應(yīng)急制度、有記錄文件；。服務(wù)項目清單無臨床醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)急診服務(wù)項目清單不得分；急診服務(wù)項目能提供24小時服務(wù)，無急診值班表扣1分。12．臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。1，隨訪制度落實情況。核醫(yī)學(xué)科采取有效措施，保障患者安全。1《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況。放射科、功能檢查科、病理科、核醫(yī)學(xué)科等科室管理制度、崗位職責(zé)，包括操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（5分）《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染控制與廢棄物的處理程序》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定的情況。對臨床科室防控技能指導(dǎo)，未做到不得分；。（5分）開展醫(yī)院感染、傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)和衛(wèi)生安全防護工作。211．定期對工作人員進行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。3，為臨床提供細菌學(xué)與藥物敏感學(xué)檢查結(jié)果。文字資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)；抽查呼吸科病歷5份。（5分）。210．開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（4分）、購進的規(guī)章制度及審核制度。原始資料、記錄；現(xiàn)場抽查無制度不得分；；現(xiàn)場抽查2名醫(yī)護人員無菌操作換藥或各種穿刺，；2名醫(yī)護人員洗手，；有職業(yè)傷害管理制度及處理措施，定期上報市感控中心。58．醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。（5分）目標(biāo)監(jiān)測：呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血行感染、留置導(dǎo)尿管所致的尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等?，F(xiàn)場抽查不符合要求不得分；?，F(xiàn)場抽查；原始記錄不符合要求不得分；；。現(xiàn)場抽查不分類混放及銳器未放入利器盒不得分；；。文字資料無應(yīng)急處理預(yù)案不得分；制度健全，職責(zé)明確。，職責(zé)明確。原始記錄；現(xiàn)場查看消毒滅菌監(jiān)測（醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌；滅菌質(zhì)控監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、個人防護、手衛(wèi)生、洗手設(shè)施、呼吸機、內(nèi)窺鏡及附件清洗、消毒；活檢鉗滅菌及效果監(jiān)測），；?，F(xiàn)場查看科室設(shè)置、建筑布局、流程應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范要求，規(guī)章制度齊全，有缺陷不得分。（5分）：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。定期向臨床科室反饋信息，指導(dǎo)改進。查看原始記錄定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，記錄齊全。1對院感異常信息或院感事件及時采取有效控制措施的記錄。（3分），開展院感病例前瞻性監(jiān)測?，F(xiàn)場考查建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。，提倡持證上崗。1。0．5。組織機構(gòu)及人員名單；工作記錄未按規(guī)定設(shè)立科室不得分；無感染管理委員會和科室感染管理小組不得分。（3分）。13．根據(jù)國家有關(guān)的法律法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。1（專人、專機、專網(wǎng)直報）。1。（3分）、法規(guī)的會議記錄、發(fā)放文件記錄和培訓(xùn)記錄。2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。科室管理制度、工作流程及統(tǒng)計資料；現(xiàn)場考核科室管理制度健全，崗位職責(zé)明確，預(yù)檢分診制度落實到位。感染性疾病科單獨設(shè)區(qū)，布局流程符合防控要求,不合格不得分。（2分）。危重病人評分標(biāo)準(zhǔn)；抽查病歷無評分標(biāo)準(zhǔn)不得分；隨機抽查病歷缺1例未評分扣1分。隨機抽取近6個月的入住ICU的病歷5份 從入院登記本和病歷了解對“病人收入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)”的執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分 。34．嚴格執(zhí)行患者出入重癥監(jiān)護病房準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)管理制度、記錄；抽查運行病歷2份環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難、死亡病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并有監(jiān)控記錄，每缺一項扣1分；。統(tǒng)計數(shù)據(jù)；抽查病歷5份不達標(biāo)，每少5個百分點扣1分。23．建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，提高危重癥患者搶救成功率。抽查運行病歷2份；現(xiàn)場考核中醫(yī)藥參與使用率≥30％，不達標(biāo)不得分；使用中藥不辨證每次扣1分；使用不合理扣1分 。2診療操作常規(guī)；現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查2名醫(yī)師對中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的各項指南的知會能力，有一人不合格不得分；無診療操作常規(guī)扣1分。 22．業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況（包括：循環(huán)監(jiān)測、呼吸支持、抗生素使用、營養(yǎng)支持治療等）；專業(yè)技術(shù)人員運用知識技術(shù)的能力。（10分）1．人力資源配置與醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度。?？茣\制度；現(xiàn)場考核；現(xiàn)場考核放射、檢驗、功能檢查等醫(yī)技科室及時和協(xié)同服務(wù)，緊急呼叫≤10分鐘。1護士站不能看到全部病人，且無監(jiān)視裝置作補充不得分。13．配備危重癥病人救治的必備設(shè)施、設(shè)備（如每床監(jiān)護儀、呼吸機、血氧儀，并應(yīng)有輸液泵、有創(chuàng)壓力設(shè)備等）及其它設(shè)備（診療設(shè)備、能源應(yīng)急供應(yīng)等）。12．人員配備與床位數(shù)匹配情況。（5分）1．重癥監(jiān)護病房布局合理。抽查手術(shù)病歷3份單病種擇期手術(shù)患者手術(shù)前平均住院日≤3天，不達標(biāo)不得分。211．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3，執(zhí)行麻醉設(shè)備操作規(guī)程，麻醉設(shè)備定期維護保養(yǎng)，空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期監(jiān)測。（5分），定期培訓(xùn)，制定麻醉師訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范、麻醉后復(fù)蘇管理制度及應(yīng)急預(yù)案。抽查手術(shù)病歷5份發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。提供相關(guān)文件無相關(guān)管理制度不得分；制度不全，缺一項扣1分。39．加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。（3分）手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報告、審批制度及執(zhí)行情況。38．實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（3分）重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理情況。查閱文字資料無定期分析、反饋不得分。提供病歷質(zhì)控記錄抽查運行病歷5份無制度不得分；。相關(guān)資料院科兩級質(zhì)控體系不健全不得分。16．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。醫(yī)院感染報告制度和暢通的網(wǎng)絡(luò)。（2分）。抽查病歷5份無監(jiān)控記錄不得分；。30張門診處方；工作記錄無監(jiān)控記錄不得分；。統(tǒng)計資料；抽查運行病歷5份、處方；；使用中成藥不辨證。本院分級管理規(guī)定無分級管理規(guī)定不得分；。24．規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。3。1。（6分）。抽查病歷5份主任、主治醫(yī)師查房記錄未對患者病情進行評估不得分；病情變化未及時調(diào)整診療方案扣2分。32．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃?？偨Y(jié)和評估,并制定改進措施。（6分）、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并對實施情況進行分析、總結(jié)及優(yōu)化。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。抽查10份留觀病歷記錄急診留觀時間≤72小時，一份不達標(biāo)扣1分。26．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。1，規(guī)范急診服務(wù)流程（急診檢驗、放射、用血、藥劑、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)及時、安全、便捷、有效）。入院、手術(shù)“綠色通道”運行情況。（5分）（首診負責(zé)制、交接班制度、搶救制度、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序等）?，F(xiàn)場考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護士心肺復(fù)蘇技能實際操作、中醫(yī)急癥知識應(yīng)用能力，每一人有缺陷扣1分?，F(xiàn)場考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護士對主要設(shè)備操作的熟練程度，每人1項不合格扣1分。急救藥品不全扣1分。（7分）、設(shè)備完備，搶救設(shè)備完好率為l00%，急救藥品充足。統(tǒng)計資料急危重癥患者搶救成功率≥80%，每減少5個百分點扣1分。人員名單；抽查搶救病歷5份由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師及以上人員主持搶救，不符合要求不得分。培訓(xùn)證明資料由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師、主管護師及以上人員主持醫(yī)療、護理工作，不符合扣1分；人員配置能確保提供24小時7天的急診服務(wù)，不符合扣1分；有人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑，一個不合格扣1分；抽查5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)證明資料，缺一份扣1分。人員相對固定，并有人員空缺與應(yīng)急時的調(diào)配方案。33．急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)，提高急診中醫(yī)藥使用率。（6分）、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)并定期修訂。12．急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。1。（2分），布局合理。相關(guān)規(guī)章制度及督查記錄無相關(guān)制度不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。45. 嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。（4分）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。授權(quán)批準(zhǔn)的程序、制度；抽查處方?jīng)]有外院進修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序不得分；發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分。相關(guān)統(tǒng)計資料特色（專?。╅T診≥30個，中醫(yī)門診人次占門診總?cè)舜蔚?0%以上，門診中醫(yī)師滿足患者需求，年齡結(jié)構(gòu)合理，不達標(biāo)不得分。醫(yī)療投訴與處理制度及記錄；。相關(guān)管理制度、門診排班表普通門診、專科門診、特殊（專家）門診管理制度，；。相關(guān)統(tǒng)計資料副主任醫(yī)師以上人員出門診比例≥60%，每減少5%扣1分；無調(diào)配措施扣1分。（6分）、調(diào)配情況。管理制度、抽查病歷無制度不得分；。實地考查無專職咨詢服務(wù)人員、。實地考查門診服務(wù)流程未全部實現(xiàn)門診分診、。12．有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責(zé)制和科間會診制度。周末門診，有復(fù)診病人預(yù)約措施。 1。1，X光檢查要有病人防護用品和更衣處。（4分）、明確。初、中、高級人員結(jié)構(gòu)合理，有一級不達標(biāo)扣1分。學(xué)術(shù)（科）帶頭人、人才梯隊的學(xué)術(shù)檔案學(xué)術(shù)（科）帶頭人為正高級職稱、學(xué)會專業(yè)委員會委員、對本專業(yè)學(xué)術(shù)有一定貢獻，一項不符合扣1分。老中醫(yī)藥專家?guī)健⑴R床經(jīng)驗總結(jié)和查房情況資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃⒗现嗅t(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內(nèi)容扣1分。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。提供文字資料及實施記錄無具體措施不得分；重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率≥70%，每減少5個百分點扣1分。病歷及相關(guān)資料本專業(yè)中藥院內(nèi)制劑≥2種，不達標(biāo)不得分；病歷中有使用無記錄或未使用扣1分。相關(guān)材料本科獨特的中醫(yī)診療方法≥3個，缺一個扣1分。三級醫(yī)師未按時查房不得分；未體現(xiàn)指導(dǎo)作用或無中醫(yī)內(nèi)容扣1分；缺一級查房扣1分。調(diào)查科室前五位病種，抽查病歷10份，每個特色病種抽查病歷2份首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容不得分；發(fā)現(xiàn)一例理法方藥不一致不得分；每份辨證不準(zhǔn)確扣1分。23．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)