【正文】 （查2人），開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。）。，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?！夺t(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。、急診預檢分診制度，執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情及時、完整。有管理部門，成立重點傳染病防治專家組。（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（授權(quán)文件） 麻醉科人員檔案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。（抽查近1年3份手術(shù)病歷） （包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分），實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。（3年材料）。、規(guī)范，有審核制度與流程。，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（按時限報告、有審核），制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。，并保留各種消毒記錄。（檢驗設(shè)備、試劑三證齊全，不過期）。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）：醫(yī)院檢驗項目表，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。：，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。有醫(yī)療技術(shù)項目審批、管理流程。：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，有考核標準、方法、指標，有考核記錄。（訪談2為護士）第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度：成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)（文件），院長、科主任為第一責任人。、：制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報告制度、流程。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士）。：使用腕帶。第二章 患者安全：建立查對制度：建立就診患者唯一識別標志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號等均可）。：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練四、臨床醫(yī)學教育：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機構(gòu)，制定制度、培訓方案（有教師、學員、課件、設(shè)備、經(jīng)費、簽到、培訓證）：承擔醫(yī)學院校實習工作：制定醫(yī)學繼續(xù)教育相關(guān)制度：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費、條件、設(shè)施。、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預案。：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。三、應(yīng)急管理：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整。：禁煙制度。：設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點，及時處理。、：制作價格公示板（明確醫(yī)保支付項目）。：制定綠色通道制度、流程。：平均住院日下降（3年統(tǒng)計資料）。：建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 ：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。二、醫(yī)院服務(wù)★、按照1994年標準，準備醫(yī)療機構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫(yī)院簡介等。：公益項目：如捐款、扶貧、義診等。：技術(shù)符合規(guī)范。：提供中醫(yī)干預服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。、：布局合理，流程合理（選擇在哪？）：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等。選擇配置：多媒體教學設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康咨詢與指導設(shè)備。健康狀態(tài)辨識及其風險評估設(shè)備。：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治醫(yī)師。：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃、有措施及實施。《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報告記錄》 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》，定期發(fā)布。 完善煎藥室布局，建立流程 建立煎藥室操作記錄。使用小包裝中藥飲片?！吨兴庯嬈炇罩贫取?，建立驗收記錄。 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學歷、資質(zhì) 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。 中藥飲片調(diào)劑室大于80平，中成藥調(diào)劑室大于40平。設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。（提問）★。、：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。（查三統(tǒng)計資料）、：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。（查上統(tǒng)計資料）。：中醫(yī)辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。再由市衛(wèi)生局確定至少一個，不少于30張床）。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）。、≥10種?！铮悍撬幬镏委煷笥?0%（報表、門診日志）。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）。：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。、：制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析（查病歷）。：診療方案中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。：醫(yī)師掌握診療方案。：中醫(yī)特色服務(wù)項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等）：三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）：三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育。、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。：三基培訓（有培訓檔案）：繼續(xù)教育學分達100%（學分手冊、學分統(tǒng)計表、學分證）。：師承制度、有計劃和措施（3年）、：自2011年開始進行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案）。：制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃 ：見醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度，并組織實施。第二章：★：人員中醫(yī)比例：和黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學員聯(lián)合培訓、制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等?！铮耗繕丝己酥杏邪l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財務(wù)原始記錄）、：對口支援制度、措施、計劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等）：成立對口支援機構(gòu) ★：《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。：每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關(guān)資料 ；院務(wù)公開領(lǐng)導小組會議記錄；未公開信息，；院務(wù)公開內(nèi)容符合要求；院務(wù)公開投訴信箱，查閱上相關(guān)資料；院務(wù)公開的相關(guān)記錄；職代會民主評議領(lǐng)導的資料，查閱上相關(guān)資料，或開展患者滿意度測評；定期（至少每年一次）對患者進行滿意度測評記錄；對社會評價活動結(jié)果進行分析和反饋，或改進措施，查閱評審前3年相關(guān)資料第三篇：中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準備清單七臺河市中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準備清單第一部分 第一章、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件、會議記錄、會議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫(yī)治未病、信息化、：制度3年工作計劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實、要有原始材料）：工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計劃中）、要有資金投入（有證明、資金預算、決算、票據(jù)、賬簿等）?！?、生命支持類裝備監(jiān)管記錄（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理制定管理制度與程序,采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄,制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，監(jiān)管情況與不良事件的分析報告查閱評審前3年相關(guān)資料。；建立醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料；使用人員資質(zhì)符合要求。設(shè)專（兼）職成本核算員。加強信息系統(tǒng)運行維護。查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計劃中2項措施的落實情況，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。★：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證。第五章 護理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時進行醫(yī)療機構(gòu)校驗。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購?！?0%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。抽查20張抗菌藥物處方。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓及考核。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。急救藥有效期更換，與藥房對接，查閱上相關(guān)資料 。、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。監(jiān)進監(jiān)出、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。抽查近1年3份歸檔病歷。病案編碼人員資質(zhì)符合要求（培訓資質(zhì)情況）。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。感染監(jiān)測信息每月上報感控中心（導出數(shù)據(jù)上報市感控中心、網(wǎng)報省感控中心）五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分），配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施下科室督查記錄存在問題反饋、持續(xù)改進 聯(lián)席會議制度各部門工作職責、分工明確召開會議（有記錄） 培訓通知、簽到、具體內(nèi)容、考核成績 管理組織相關(guān)文件抗菌藥物管理制度使用情況季度反饋 全院消毒隔離制度重點科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、口腔門診、急診科）防護用品檢查情況反饋（存在問題、改進措施、追蹤檢查） 消毒產(chǎn)品進貨查證記錄（每月一次檢查記錄）清洗、消毒操作流程、規(guī)范。感染暴發(fā)處置流程感染暴發(fā)處置預案如有感染暴發(fā)事件：報告、調(diào)查、分析、總結(jié)、存在問題、整改措施、改進記錄。工作計劃、工作總結(jié)上級檢查存在問題反饋及整改措施、效果追蹤。（查2人）抽查2名相關(guān)人員▲▲▲ ，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。）▲▲▲。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運行或歸檔輸血病歷，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）抽查1名醫(yī)務(wù)人員。抽查5份運行或歸檔輸血病歷（每年至少一次，查3年）。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分），滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。有相關(guān)制度。根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。（有獨立分區(qū)及各科室），并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室），并按規(guī)定進行麻醉效果評定抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）（三）感染性疾病管理(10分)《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室），制訂麻醉計劃。（二）麻醉治療管理（15分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（3年材料）。、規(guī)范，有審核制度與流程。，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（按時限報告、有審核），制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。，并保留各