【正文】 第六章醫(yī)院管理 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時進行醫(yī)療機構(gòu)校驗 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度★醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。護理人員對實施責(zé)任制護理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護理措施到位情況，結(jié)合病人實際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況，護理措施到位，安全措施有效，護士在各種護理操作中嚴(yán)格執(zhí)行有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護士在護理操作前應(yīng)至少同時使員工兩種患者身份識別方法知曉患者護理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實施護理 對危重患者評估和安全防范措施病情危重患者轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險告知制度及時客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫要求（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。優(yōu)質(zhì)護理病房要按優(yōu)質(zhì)護理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求?！?此項為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實際。★、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分； 少于每月1次。、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。有護理級別標(biāo)識、患者護理級別與病情相符；隨機抽查護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。有分級護理制度相關(guān)內(nèi)容。，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。護理人力配置原則，實地查看護士分管患者護理級別符合護士能級水平護理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案，有執(zhí)行方案。有護理人員分級管理制度及實施方案 有各層級護理人員崗位職責(zé)及工作要求，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。有護理垂直管理組織體系及實施方案并落實到位。有在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期召開護理管理會議，對護理工作中的問題有改進措施。（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼建立出院病案信息的查詢功能第四章藥事管理制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度?！惫芾碛写娣庞诩痹\科、制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)4監(jiān)測原始記錄與報告五、病歷（案）質(zhì)量管理從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息為急診留觀患者建立病歷 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)每位患者有唯一識別病案資料的病案號患者出院后蹤記錄。1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案1醫(yī)院感染暴發(fā)流程2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動1手衛(wèi)生管理制度2手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范3手衛(wèi)生監(jiān)測制度4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況、病歷車配速干手消毒劑。2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測:檢驗科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報告。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)與教育1培訓(xùn)制度、計劃、大綱、教材。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護士的職責(zé)3定期召開會議 有會議記錄制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實院感預(yù)防與控制措施。有實驗室安全管理制度和流程實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染個人防護實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程實驗室制定消毒措施品的有效性無化學(xué)危險品管理制度、實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣2分。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但?，F(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。入院評估、護理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護措施，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。病區(qū)根據(jù)?？铺厣贫ㄖ嗅t(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)★每一位護理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢病種與中醫(yī)護理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。有定期協(xié)調(diào)機制；有會議記錄、協(xié)調(diào)機制落實到位。護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)課程安排表 接受 中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)護理人員名單 護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)課件護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)筆記（與課程、時間必須相符）護理人員接受中醫(yī)藥知識培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件★ ，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。護理部管理職能各級護理管理人員工作職責(zé)護理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé):1的要求?！吨改稀返挠媱澟c具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）。要體現(xiàn)具體措施重點?？苹颊呷藬?shù)要比非重點高科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★診療方案在臨床中得到應(yīng)用 定期效進行分析、3份運行病歷《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻挖掘整理應(yīng)用資料制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會》合醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》中西醫(yī)結(jié)XX科中藥制劑研究計劃》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》 設(shè)立中藥飲片庫房立中藥飲片庫房工作制度設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室設(shè)立中成藥庫房度設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。方第四章、 設(shè)立省級重點?？埔粋€、市級重點?？埔粋€紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項目介紹床位設(shè)置確定重點?？埔形募簧儆?0張床60%建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要%重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團體任職證書等帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的文件10份運行病歷或門診病歷70%。、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》、《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項目表》中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目大于等于40種★%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計表非藥物治療大于10%8類、設(shè)備必須使用3名1年10份歸檔病歷1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項目、常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種★門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。可以考慮制定5個非中醫(yī)科室至少3個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運行、歸檔病歷《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進行分析、總結(jié)、評估、進一步優(yōu)化方案。第三章★、科室命名符合規(guī)范。是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推2012〕到、影像材料等。急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）全院普遍存在問題： ； ；； ； ；；第五篇：中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單醫(yī)院等級評審系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單第一部分第一章、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定《****》：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會通過、院務(wù)會通過議內(nèi)容息化、紅頭文件、要有會議記錄、會2項、中醫(yī)治未病、制定3年工作計劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、要有原始材料制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點專科、學(xué)科暨加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃》3年工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計劃中要有資金投入等《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報告》3年每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析性措施。答：三個月。兒科存在問題：；，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。?答：基本不用，回答不上來。？分級?答：回答不完整。？答：有，較少。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮嚎圃L問科室人員：？有無達標(biāo)？答：使用強度：52DDD,使用率為80%。內(nèi)一科存在問題：，建議可加量。，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？答：進修生未答出，主任補充完整。？答：回答基本完整。秋冬季節(jié)