【正文】 HIS 系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。 住院護士工作站 病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的 ADT 接口，取得病人住院的基本信息。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經(jīng)授權(quán)的用戶，是不能進行病案借閱和查看的。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審核，最后再次歸檔。如果需要對已經(jīng)歸檔的病歷進行修改的話，則需要通過醫(yī)務(wù)管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。具體的時間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。 病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 27 他病人的病歷到本病人處。 復(fù)制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。 知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。 病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容，供臨床醫(yī)護人員進行整體的查閱，從而對病人目前的病情有總體的認(rèn)識。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容，但不能進行修改。 三級醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)有三級醫(yī)生病歷審核制度，不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設(shè)置有不同的功能權(quán)限。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果，給予臨床治療的提示。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時間上的，如首次病程記錄在 8 小時內(nèi)完成、入院記錄在 24 小時內(nèi)完成、病程記錄至少 3 天一記、主治醫(yī)師查房 5 天一記、主任醫(yī)師查房 7天一記等。同時也實現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。如果需要將檢驗檢查結(jié)果寫入病程記錄中時，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。當(dāng) LIS 系統(tǒng)或者 RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗檢查結(jié)果后，再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。此種方式的優(yōu)點在于醫(yī)生只需要操作一個系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作，操作簡便，缺點在于電子病歷系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。醫(yī)生提交醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息會傳遞到住院護士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中，由護士確認(rèn)計費和執(zhí)行醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 25 醫(yī)囑編輯和下達功能，完成 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。一種是使用 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護士確認(rèn)計費并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護人員查閱，此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點是醫(yī)生要同時操作兩個系統(tǒng)，比較麻煩。 住院醫(yī)囑電子病歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進行手工簽名。打印功能分為兩種形式。 病歷 打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認(rèn)可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。同時，為了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏和差錯，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗的功能，能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進行檢查，以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。同時也為今后的科研統(tǒng)計提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 24 系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等） 、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料，如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要變化時，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊管理、掉隊處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號處理等功能。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。 門診護士工作站 分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。通過預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時間，以便為其他病人進行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。 預(yù)約為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 21 對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結(jié)果。 檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統(tǒng)，病人到收費處交納費用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。病人拿處方去交費處繳費，然后再去藥房取藥。 電子處方電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費和取藥。同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 20 為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。 門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。門診病歷可以進行實時的打印輸出，交給病人保留。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICDICD10 、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調(diào)用。主要包括的內(nèi)容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等） ，家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)） ，既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月） ，個人生活史（如吸煙史、飲酒史等） ，起病時癥狀。整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 19 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進行計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 18 5 電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊 門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。 系統(tǒng)運維簡單，用戶維護人員僅需花精力維護服務(wù)器部分，改變了以往在大量終端上維護的麻煩。，運維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進的技術(shù)架構(gòu)，利于今后的系統(tǒng)功能升級。系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設(shè)備，臨床醫(yī)護人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達醫(yī)囑信息，而護士可以使用 PDA 進行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。這些設(shè)備包括：ICU 、血液凈化儀、腦電圖機、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計等。系統(tǒng)根據(jù)每個進入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計方式，完全能夠達到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助診斷，為科研、管理提供有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。針對任何一種醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。醫(yī)學(xué)知識一般有兩個來源，醫(yī)學(xué)文獻（指記錄已歸檔的知識）和某一領(lǐng)域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗） 。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識和經(jīng)驗的知識庫，推理程序可以根據(jù)這些知識庫南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 16 中的知識和經(jīng)驗生成建議以支持決策。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法用于病人。然后進入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計較好的病例對照研究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經(jīng)驗。電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。集團醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。用戶可以根據(jù)自己需求，進行局部調(diào)整，并通過外掛模塊，增強系統(tǒng)功能。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS ） 、遠程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大中型醫(yī)院高強度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。同時，每一次的借閱過程都會被系統(tǒng)記錄。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查閱。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限是不同的。、安全的權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴(yán)格和安全的權(quán)限管理模塊，用戶的使用權(quán)限能夠細分到系統(tǒng)中的每一個功能模塊。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該運行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院 724 小時的不間斷工作。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對臨床診療是非常重要的，系統(tǒng)設(shè)定輸入的一致性檢查，盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式。對所有訪問者進行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時，均進行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。 數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認(rèn)證機制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。包括疾病的統(tǒng)計、科室統(tǒng)計、醫(yī)生( 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等) 統(tǒng)計、病人情南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 14 況統(tǒng)計(如職業(yè)、來源地)和單病種分析等。在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設(shè)置關(guān)鍵點，要求臨床醫(yī)生必須填寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會自動給予提示。在對病歷的書寫時間控制方面，如住院病歷必須在病人入院24 小時之內(nèi)完成，24 小時后系統(tǒng)會自動關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細的理由之后，才允許補充。 病歷質(zhì)量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機構(gòu)制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。213。188。210。177。201。207。211。198。210。187。 188。177。201。214。184。232。233。236。233。236。233。236。195。230。198。168。180。 193。212。239。197。179。181。161。211。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 13 181。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS 等）實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。同時系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫，以保證數(shù)據(jù)的實時容錯；提供多種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)的字典和專家知識庫，方便臨床決策。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用 XML 技術(shù)。系統(tǒng)在保存的時候，南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 12 會把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時保存。即使對同一個病種或?qū)？疲诓煌t(yī)院也有不同的病歷樣式。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整。同時，電子病歷系統(tǒng)還能夠提供結(jié)構(gòu)化的病歷模板，滿足臨床診療工作的實際需求。 結(jié)構(gòu)化病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》 ，這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。由于目前國內(nèi)醫(yī)院的護士人數(shù)大大低于實際需要量，一位護士要同時管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在，這就難免會出現(xiàn)護理不到位的情況。醫(yī)生可以根據(jù)需要，快速準(zhǔn)確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。其次，對臨床醫(yī)生來說，以病人為中心，則不僅僅是就病論病，而應(yīng)該了解病人的整個發(fā)病過程和健康狀況。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 11 4 電子病歷系統(tǒng)功能要點 以病人為中心的設(shè)計電子病歷系統(tǒng)要堅持以病人為中心的設(shè)計理念，所有功能都要有利于醫(yī)護人員的操作，便于醫(yī)院和醫(yī)護人員節(jié)約時間，更好的為病人服務(wù)。? 避免不必要的花費，降低