【正文】 由 電子病歷 系統(tǒng)提供方便的醫(yī)囑編輯 和下達(dá) 功能 ， 完成 HIS 系統(tǒng)。 一種是使用 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護(hù)人員查閱，此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個(gè)系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點(diǎn)是醫(yī)生要同時(shí)操作兩個(gè)系統(tǒng)，比較麻煩。 住院醫(yī)囑 電子病歷 系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。另一種是實(shí)時(shí)打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進(jìn)行手工簽名。 打印功能分為兩種形式。 病歷 打印 由于目前電子病歷還沒有通過國 家法律認(rèn)可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。同時(shí)，為 了保證醫(yī)生錄入的項(xiàng)目不出現(xiàn)遺漏 和差錯(cuò) ，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗(yàn)的功能， 能夠?qū)︿浫雰?nèi)容 進(jìn)行 檢查，以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。 同時(shí)也 為今后的科研統(tǒng)計(jì)提供 基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù) 。 系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病 程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護(hù)理資料，如體溫單、入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動(dòng)態(tài)觀察表等等。 電子病歷 系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時(shí)間投入到病人的診療過程中。 當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要 變化時(shí)，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。該功能包括了現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。 該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號(hào)排隊(duì)管理、隊(duì)列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊(duì)管理、掉隊(duì)處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號(hào)處理等功能。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進(jìn)優(yōu)化了患者從掛號(hào)到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。 門診護(hù)士工作站 分診叫號(hào)系統(tǒng) 分診叫號(hào)系統(tǒng)主要 針對(duì)院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進(jìn)行自動(dòng)的分診排隊(duì)管理。通過預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時(shí)間，以便為其他病人進(jìn)行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。 預(yù)約 為了保證 慢性病 治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。 對(duì)于輔助檢查信息，如 B 超，放射科 造影， 病理 活體組織檢查等，系統(tǒng) 可以直接從相 21 應(yīng)的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。如對(duì)異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。 系統(tǒng)中記錄并實(shí)時(shí)保存病人每次的檢驗(yàn)結(jié)果，包括血尿常規(guī)、 生化、肝功能、腎功能、血糖等 常用檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果。 檢驗(yàn) 檢查 檢驗(yàn)、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請(qǐng)檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。 處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費(fèi)系統(tǒng)，病人到收費(fèi)處交納費(fèi)用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中 ，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。病人拿處方去交費(fèi)處繳費(fèi)，然后再去藥房取藥。 電子處方 電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費(fèi)和取藥。 同時(shí)，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。 20 為了進(jìn)一步 提高醫(yī)囑錄入時(shí)間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。 門診醫(yī)囑 門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗(yàn)，檢查，囑托等內(nèi)容。 門診病歷可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的打印輸出，交給病人保留。 系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。 系統(tǒng)中配備有多個(gè)診斷庫，包括西醫(yī) ICD ICD 病理診斷 編碼 ，以及自定義的診斷庫。門診醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時(shí)直接 進(jìn)行調(diào)用。主要包括的內(nèi)容有 個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù) ），既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月），個(gè)人生活史（如吸煙史、飲酒史等）， 起病時(shí)癥狀。整份 病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲(chǔ)方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計(jì)。 19 門診醫(yī)生 工作站 門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的 門診 醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)費(fèi)和收費(fèi)工作，從而完成整個(gè)病人的就醫(yī)流程。 18 5 電子病歷系統(tǒng) 主要 功能 模塊 門診 管理模塊 門診管理功能模塊要 能夠滿足門診診療工作的實(shí)際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告，開處方等。 系統(tǒng)運(yùn)維簡(jiǎn)單， 用戶維護(hù)人員僅需花精力維護(hù)服務(wù)器部分，改變了以往在大量終端上維護(hù)的麻煩。 技術(shù)先進(jìn)，運(yùn)維簡(jiǎn)單 電子病歷系統(tǒng)采用最先進(jìn)的技術(shù)架 構(gòu)，利于今后的系統(tǒng)功能升級(jí)。 系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動(dòng)查房車等多種移動(dòng)設(shè)備，臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護(hù)士可以使用 PDA 進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。這些設(shè)備包括： ICU、血液凈化儀、腦電圖機(jī)、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計(jì)等。 系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項(xiàng)目為縱軸，以時(shí)間為橫軸對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。 電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)方式， 完全能夠達(dá)到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助 診斷，為科研、管理提供有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。針對(duì) 任何一種醫(yī)學(xué)知識(shí)，系統(tǒng)先通過知識(shí)采集引擎把知識(shí)采集進(jìn)來，然后通過解釋引擎利用知識(shí)模型在知識(shí)庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識(shí)庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并存儲(chǔ)于知識(shí)庫中相應(yīng)的位置。醫(yī)學(xué)知識(shí)一般有兩個(gè)來源，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（指記錄已歸檔的知識(shí)）和某一領(lǐng)域的專家（指 16 專家的臨床經(jīng)驗(yàn)）。 決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)庫，推理程序可以根據(jù)這些知識(shí)庫中的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)生成建議以支持決策。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法用于病人。然后進(jìn)入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計(jì)較好的病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。 臨床 決策支持 電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。集團(tuán)醫(yī)院下的多個(gè)院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn) 數(shù)據(jù)交換和共享。 用戶可以根據(jù)自己需求，進(jìn)行局部調(diào)整，并通過外掛模塊，增強(qiáng)系統(tǒng)功能。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息 系統(tǒng)，能夠切實(shí)地集成實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（ RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HIS） 、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。 即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大 中 型醫(yī)院高強(qiáng)度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。同時(shí)，每一次的借閱過程都會(huì)被系統(tǒng)記錄。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會(huì)診的要求，相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查 閱。 主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限是不同的。 嚴(yán)格、安全的權(quán)限管理 電子病歷系統(tǒng)中有嚴(yán)格和安全的權(quán)限管理模塊，用戶的使用權(quán)限能夠 細(xì)分到系統(tǒng)中的每一個(gè)功能模塊。 電子病歷系統(tǒng) 應(yīng)該 運(yùn)行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院 7 24 小時(shí)的不間斷工作。 醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對(duì)臨床診療是非常重要的，系統(tǒng)設(shè)定輸入的一致性檢查，盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式。對(duì)所有訪問者進(jìn)行審核跟蹤，并提 供對(duì)審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動(dòng)分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時(shí)，均進(jìn)行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。 數(shù)據(jù)的安全性和 穩(wěn)定 性 采用完善和安全的身份認(rèn)證機(jī)制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。 包括疾病的統(tǒng)計(jì)、科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生 (主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉 醫(yī) 師 等 )統(tǒng)計(jì)、病人情況 統(tǒng) 14 計(jì) (如職業(yè)、來源地 )和單病種分析等 。 在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設(shè)置關(guān)鍵點(diǎn)，要求臨床醫(yī)生必須填寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給予提示。在對(duì)病歷的書寫時(shí)間控制方面，如住院病歷必須在病人入院 24 小時(shí)之內(nèi)完成， 24 小時(shí)后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級(jí)申請(qǐng)，并注明詳細(xì)的理由之后，才允許補(bǔ)充。 13 電 子 病 歷 系 統(tǒng) E l e c t r o n i c M e d i c a l R e c o r dR I S L I S O RI C U/ C C UP I S門 診 住 院 臨 床 專 科 隨 訪檢 查 / 檢 驗(yàn)P A C S檢 驗(yàn)設(shè) 備手 術(shù)設(shè) 備監(jiān) 護(hù)儀 器影 像設(shè) 備藥 房急 診 病歷質(zhì)量控制 電子病歷 系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。各個(gè)系統(tǒng)均 生成符合 數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。通過系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時(shí)，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS、 PACS、 LIS 等）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換 ，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng) 。同時(shí)系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫，以保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)容錯(cuò)；提供多種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)的字典和專家知識(shí)庫，方便臨床決策。臨床數(shù)據(jù) 元 提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個(gè)數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。 結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用 XML 技術(shù) 。系統(tǒng)在保存的時(shí)候，會(huì)把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時(shí)保存。即使對(duì)同一個(gè)病種或?qū)？?，在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對(duì)病歷模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。同時(shí)，電子病歷 系統(tǒng) 還能夠提供結(jié)構(gòu)化的病歷模板，滿足臨床診療工作的實(shí)際需求。 結(jié)構(gòu)化 病歷 電子病歷系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。由于目前國內(nèi)醫(yī)院的護(hù)士人數(shù)大大低于實(shí)際需要量，一位護(hù)士要同時(shí)管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在，這就難免會(huì)出現(xiàn)護(hù)理不到位的情況。醫(yī)生可以根據(jù)需要，快速準(zhǔn)確的查閱病人信 息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。 其次，對(duì)臨床醫(yī)生來說，以病人為中心，則不僅僅是就病論病，而應(yīng)該了解病人的整個(gè)發(fā)病過程和健康狀況。 11 4 電子病歷系統(tǒng) 功能 要 點(diǎn) 以病人為中心的設(shè)計(jì) 電子病 歷系統(tǒng) 要 堅(jiān)持以病人為中心的設(shè)計(jì)理念， 所有功能都要 有 利于醫(yī)護(hù)人員的操作 ，便于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員 節(jié)約時(shí)間 ， 更好的為病人服務(wù)。 ? 避免不必要的花費(fèi)，降低成本 盡管電子病歷的實(shí)施會(huì)帶來醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用、電子病歷系統(tǒng)升級(jí)等方面成本的增加，但同時(shí)，原有的大量存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷的空間就不再需要了，原來管理病案的工作人員可通過電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 ? 增加收入 通過電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)針對(duì)某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。 電子病歷在費(fèi)用上的好處 ? 提高醫(yī)療服務(wù)效率 過去由于病歷樣式多，質(zhì)量要求高，醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時(shí)間去書寫病歷，而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復(fù)的。并 10 可對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和分析，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平 電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī) 進(jìn)行分析，直接用于臨床科學(xué)研究，使以往耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉，推動(dòng)臨床科研的發(fā)展。 電子病歷還可讓兩個(gè)以上的用戶同時(shí)使用，信息共享利用非常方便。以往可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的字跡潦草問題，在電子病歷中可成為歷史。 9 3 發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值 電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處 促進(jìn) 醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化 手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范， 特別是在醫(yī)學(xué)術(shù)語方面，目前臨床上表述多種多樣，甚至存在大量書寫錯(cuò)誤，而通過利用電子病歷系統(tǒng)，利用病歷模板、輔助輸入等技術(shù)，電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化， 如 保證 病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范 ，病歷內(nèi)容更完整，還可對(duì)病歷書寫時(shí)限嚴(yán)格限制；這樣可確保病歷書寫規(guī)范制度的落實(shí)，及各種醫(yī)療制度的落實(shí)，可對(duì)提高醫(yī)療管理水平和學(xué)術(shù)水平起到不可估量的作用。 另外還有工作流接口。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對(duì)臨床資料調(diào)用的需要。 系統(tǒng) 之間 互連互通 圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實(shí)現(xiàn)互連互通。 在醫(yī)院， ； ； 3. 影像資料由各種