【正文】 、《審計法》、《醫(yī)院機構內部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關規(guī)定，只設置一個財務管理部門，合理配備財務人員，統(tǒng)一財務管理，加強預算管理和內部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。（8分）1．財務部門設置。醫(yī)院有關財務部門設置發(fā)現(xiàn)多個財務部門、有賬外賬、“小金庫”不得分。32．醫(yī)院財務管理制度。相關文件資料；財務帳目醫(yī)院財務制度未及時修訂扣1分；有缺陷扣1分。23．財務預算、財務內部稽核制度執(zhí)行情況。查閱財務報表；財務內部稽核制度無預算、無內部稽核制度不得分；。14．財務部門負責人掌握及執(zhí)行國家有關會計制度的情況。訪談部門負責人部門負責人掌握及執(zhí)行國家有關會計制度不熟練不得分。15．財務人員掌握醫(yī)院相關財務制度的情況。訪談財務人員訪談2名財務人員。12．加強中醫(yī)專項經費籌集、管理與使用。（3分）中醫(yī)專項經費籌集、管理與使用情況，按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項經費。財務預算及財務憑證無中醫(yī)專項經費預算不得分；專項經費使用有缺陷扣2分。33．建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。（6分）1．資金使用審批流程管理（重點是重大項目、大額資金使用）執(zhí)行情況。查閱相關資料重大項目、大額資金使用無審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣2分。42．重大經濟事項領導負責制和責任追究制的制度。未實行不得分。24．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。（5分）1．實行成本核算，降低運營成本。查閱相關文件、財務年度報表醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣2分。32．控制醫(yī)院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。查閱相關文件、財務年度報表未按規(guī)定保障國有資產安全、保值、增值不得分。25．無科室出租承包，醫(yī)務人員收入分配不與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。（5分）1．嚴禁出租承包科室。實地調查；審查財務建帳、醫(yī)院辦公會會議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項否決。32．醫(yī)院獎金分配制度及執(zhí)行情況。查閱相關制度、獎金分配資料醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤不得分。26．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。（4分）嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。物價部門檢查報告；門診及出院患者收費清單、病歷發(fā)現(xiàn)違反物價政策、違規(guī)收費不得分；發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關規(guī)定扣2分。47．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。（4分）1．醫(yī)院執(zhí)行國家有關藥品集中招標采購規(guī)定。集中招標的相關文件；供貨合同；支付憑據未執(zhí)行相關規(guī)定不得分。22．醫(yī)院執(zhí)行有關高值耗材集中招標采購規(guī)定。未執(zhí)行相關規(guī)定不得分。28．實行醫(yī)療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。（4分）、查詢措施到位；服務收費規(guī)范，出院有明細清單。查閱相關制度、病歷資料；現(xiàn)場考查價格公示比例未達到有關規(guī)定要求扣1分；未提供查詢服務扣1分；無收費的明細清單扣1分。對投訴有調查、有答復。價格與投訴管理的管理制度與投訴記錄對投訴調查處理不及時扣1分；對相關投訴無及時處理的記錄和改進措施不得分；記錄不完整扣1分。29．費用結算方式便捷。（1分）費用結算方式是否便捷。現(xiàn)場檢查結算方式不便捷不得分。1（七）后勤保障管理（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（5分）1．完善的規(guī)章制度及崗位職責。查閱相關文件無規(guī)章制度、崗位職責不得分。12．特種崗位、特種設備保證安全，培訓、持證上崗。查閱相關資料電工、鍋爐、氧氣相關操作人員培訓證明、上崗證。23．為臨床提供服務的流程及滿足需要的情況。現(xiàn)場訪談、實地考查；洗衣房管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。未實行下收下送不得分。14．體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念?，F(xiàn)場訪談、實地考查、相關資料后勤服務未提供便民措施不得分。12．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（5分）1．建立水、電、氣、物質等保障的工作體系，明確職責。預案、現(xiàn)場演練有明確的工作職責，工作體系人員結構合理。22．建立相應的應急預案，進行日常演練。無預案、演練不得分。13．日常檢查工作記錄。日常運行、檢查、維修記錄。23．為員工提供餐飲服務；為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（5分）1．伙食管理委員會工作情況。相關資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調查≥85%。12．為員工提供餐飲情況，食品安全情況、應急預案。相關資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。23．提供醫(yī)療飲食情況。相關資料、現(xiàn)場檢查能提供與醫(yī)院功能任務相適應的醫(yī)療飲食，不能提供醫(yī)療飲食不得分；。14．中醫(yī)食療服務情況。相關資料、現(xiàn)場檢查應提供中醫(yī)治療需要的服務，不能提供不得分； 。14．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。（3分）1．醫(yī)療廢棄物管理制度健全，職責明確，定期開展工作。相關資料制度健全，職責明確，；定期開展工作記錄。12．醫(yī)療廢棄物分類收集、標識清楚、密閉運送、運輸流程合理、交接記錄完整。相關資料、現(xiàn)場檢查。13．污水處理符合國家的規(guī)定、制定相應的管理制度。管理制度、現(xiàn)場檢查。4．保證設備正常運行。相關資料、現(xiàn)場檢查無運行記錄不得分。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。（2分）1．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。相關資料、現(xiàn)場檢查、設施設備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設備、設施。12．消防通道暢通，消防設備齊全，有消防預警系統(tǒng)，有火災應急預案并培訓、演練。相關資料、現(xiàn)場檢查。1（八）醫(yī)療儀器設備管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分、規(guī)章制度與人員崗位職責。（2分）、設備管理機構圖。查閱相關文件資料無專職機構不得分。 查閱相關文件資料無制度不得分；。查閱相關文件資料無設備管理委員會不得分；。設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。（4分）。查閱相關文件資料購入大型設備未進行可行性論證不得分；該設備的技術資料、。乙類品目大型醫(yī)用設備的配置許可情況。查閱配置許可文件甲、乙類品目大型醫(yī)用設備應全部獲得配置許可。維護。提供50萬元以上的大型設備的運行、維修記錄（查CT、MRI、彩超、X線血管造影機、大型生化分析儀、血氣分析儀)重點抽查46臺（二級醫(yī)院23臺）50萬元以上大型設備；無運行維修記錄不得分；。設備維修、維護制度及執(zhí)行情況。查閱醫(yī)療器械、設備維修、維護制度及設備維修、保養(yǎng)記錄無制度、記錄或有制度未落實不得分；。1。（2分），并落實。 查閱相關制度、設備清單；現(xiàn)場抽查無制度或有制度未執(zhí)行不得分。查閱相關文件資料無設備清單不得分；。1?，F(xiàn)場抽查。，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（2分） 及應急預案。 查閱相關資料無資料不得分；。查閱相關資料，現(xiàn)場抽查無制度不得分； 。1。查閱相關資料，現(xiàn)場抽查配置比例低不得分；。（九）中醫(yī)藥文化建設（20分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（8分）、政策、原則。訪談醫(yī)院文化建設的長期或中長期規(guī)劃、現(xiàn)場考核訪談院領導對構建醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的思路和方法。行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設體系，并制定工作職責?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)院員工，了解對醫(yī)院文化理念的理解，1名不了解扣1分。3組織體系不健全、無工作職責扣1分。22．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（4分）、檢查、指導工作，定期開展教育、培訓、考核、文化宣傳、文體活動。查閱相關資料、現(xiàn)場考核開展活動能滿足需要；無工作記錄不得分；有缺陷扣1分。2。無中醫(yī)藥特色不得分；有缺陷扣1分。23．建筑風格、內部裝潢、診療環(huán)境形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（4分）設計理念、設計風格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中?，F(xiàn)場考查、查閱相關資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。44．設立中醫(yī)藥文化建設專項經費，列入醫(yī)院年度經費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。（4分），保證文化建設的實施。查閱醫(yī)院經費預算、院長辦公會討論紀要無專項經費不得分；預算有缺陷扣1分。設備等資源?，F(xiàn)場考查、調查醫(yī)院員工發(fā)現(xiàn)滿足不了實際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務公開管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。（5分）1．醫(yī)院制定院務公開的組織管理機構、制度并執(zhí)行。查院務公開組織管理機構、會議記錄、工作責任落實等資料；查閱醫(yī)院相關制度及原始記錄無院務公開制度、機構不建全不得分； 有制度未落實扣1分；；。22．設有院務公開領導小組、協(xié)調辦公室，負責院務公開具體工作。查閱資料、實地查看相關記錄未開展工作不得分；院務公開要做到內容、形式、時間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。職代會制度是否完善，保證每年開一次。查閱資料、實地查看相關記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進扣1分。23．院務公開內容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1．醫(yī)院內部公開欄、院周會、院內局域網、文件、院刊、意見箱和投訴電話。查閱職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22．做好來信、來訪、來電的處理，及時落實，及時反饋，及時整改。聽取匯報、查看制度落實情況、查閱相關記錄制度不落實不得分；；。1二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（430分）（一）醫(yī)療質量管理組織（30分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．建立院、科兩級醫(yī)療質量管理責任制，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。（10分）1．院、科兩級質量管理與改進組織體系。質量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質量管理與改進工作的會議紀要未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質量管理會議在2/3以下、缺少措施扣3分；會議記錄有缺陷扣1分。32．院長履行質量管理與持續(xù)改進職責的情況。查核有關資料：了解業(yè)務院長工作熟悉情況。醫(yī)院院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。（查會議記錄）院長有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。（查活動記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）院長未對質量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣1分。43．各科室主任履行醫(yī)療質量管理職責的情況。查科主任質量管理工作記錄；科主任對本科室質量管理應有培訓、有督查，每缺一項扣1分。32．完善醫(yī)療質量管理職能部門，建立多部門協(xié)調機制，組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（10分）1．醫(yī)務、質控、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況。查閱職能部門組成人員及其分工的文件；相關工作記錄有一個部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣1分；無總結分析，無定期通過多種形式反饋醫(yī)療質量管理中