【正文】 委托項目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗項目的每項扣 1 分； 實地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗項目不達標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程不全者扣 分，無制定每項扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。職稱達不到的每人扣 分。 量化統(tǒng)計正確報告評價客觀評價與結(jié)果一致 ， 他評量表人員需經(jīng) 過一致性檢驗 開展抑郁量表測驗、副反應(yīng)量表測驗、臨床大體量表測驗、臨床療效總評定量表 CGI、焦慮自評量表 SAS、癥狀自評量表測量（ SCI90）、護士用住院病人觀察量表、精神護理觀察量表、簡明精神病量表測驗（ BPRS）、抑郁自評量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會功能缺陷篩選量表、強迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評定量表（ SAPS）、成人智殘評定量表、陽性癥狀評定量表測驗（ SANS）、遲發(fā)性運動障礙評定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 查心理測驗室心理測驗工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測驗報告 ,一處不符合扣 分。 時、不完善 1 項扣 1 分 。 , 確保醫(yī)療安全 。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 2 分，無燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。 ，無護送設(shè)施及保護措施各扣 1 分。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 人有專人護送入院，并有護送設(shè)備及保護措施。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 2. 查門診排班表，并現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分。 （ 2）制定康復(fù)計劃，實施康復(fù)治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1） 合理 設(shè)置 門 診 ?？剖?， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復(fù)科 和室內(nèi)康復(fù)場所 1．有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計劃 2．組織病人，積極參加各類康復(fù)活動，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。 醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追 蹤管理與評價，并有記錄； 項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對 新開展的 醫(yī)療技術(shù)全過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取 個科室未組織“三基”考核，扣 1 分； 現(xiàn)場考核 510 名醫(yī)師“三基” 掌握水平， 1 人不合格扣 2 分；考核優(yōu)良率達不到 85%,扣 5 分； 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 4 分 ,制度不落實 ,發(fā)現(xiàn)開展 1 項須經(jīng)批準(zhǔn)而未報批的技術(shù)項目或 應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明技術(shù)的， 扣 2 分； 查 35 項 新技術(shù)、新項目， 發(fā)現(xiàn) 1 項 未制定安全方案，扣 1 分；安全方案不落實，扣 1 分； 當(dāng)情況發(fā)生改變時，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施的，扣 1 分； 未按規(guī)定對需要重新恢復(fù)的技術(shù)進行評估的，扣 1 分； 未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣 2 分 。 醫(yī)院有“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實施； 科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標(biāo)，優(yōu)良率達到 85%以上； 合執(zhí)行情況，如財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。 醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體措施，通過檢查、分析、評價、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，缺 1 項扣 2 分；制度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1 件設(shè)備不能正常使用的，扣 1 分。 醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等； 分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實際需要，不符合醫(yī)院感染管理和傳染病管理要求的，發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強大型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制?；颊叱鲈簳r，提供詳細(xì)的總費用清單。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》的財務(wù)部門 14項主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不扣分； 財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無 會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項扣 1 分； 現(xiàn)場盤點出納和抽查 1 個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣 1 分； 每缺一項扣 1 分； 171 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財務(wù)與價格管理 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 無定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負(fù)責(zé)部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。 中、高級衛(wèi) 生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標(biāo)率≥ 90%； 重點?？频母摺⒅?、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)合理； 對重點?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持； 建立重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級職稱； 制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容； 建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估， 無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣 1 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標(biāo)率＜ 90%扣 2 分，達標(biāo)率＜ 85%的扣 3 分， 查醫(yī)院的重點專科 重點?？聘摺⒅?、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)不合理，扣 2 分； 醫(yī)院對重點專科建設(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2 分； 醫(yī)院未制定重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度，扣 2 分。 建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理； 醫(yī)院有動態(tài)配備醫(yī)護人員的方案，并按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員； 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊 制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣 2 分； 無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和 年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1分，未按規(guī)定定期進行公開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣 2 分； 兩個滿意度未達到要求的不得分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際制定并實行目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進行評價，達不到要求扣 10 分。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。 不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 159 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 70 門診 20 三類指標(biāo) 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測驗室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗 30 組織機構(gòu)和管理 20 醫(yī)學(xué)影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財務(wù)與價格管理 30 （五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 45 危險物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 335 維護患者合法權(quán)益 20 精神專科 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)