【正文】 15 5 10 落實(shí)術(shù)后訪視，及時(shí)處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實(shí)手術(shù)安全管理制度，重點(diǎn) 落實(shí)查對(duì)制度，包括標(biāo)本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時(shí)、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護(hù)送到病房，并 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度； 落實(shí)崗位責(zé)任制，手術(shù)期間麻 醉師不準(zhǔn)離開(kāi)工作崗位，值班期間，應(yīng) 24 小時(shí)待命，隨時(shí)應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報(bào)告與 追溯制度，及時(shí)調(diào)查分析，定期考核。 led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)麻醉科建設(shè)符合 相關(guān)質(zhì)量管理要求和《醫(yī) 院手術(shù)部 (室 )管理規(guī)范 (試行 )》 (3)制定并落實(shí)麻醉 科質(zhì)量管理體系，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 8 7 手術(shù)部、麻醉科設(shè)置符合規(guī)范 要求，并設(shè)有麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室。 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 1 個(gè)?？拼参徊贿_(dá)標(biāo)扣 2 分； 基礎(chǔ)設(shè)備與設(shè)施不能滿足要求 扣 1 分。 每個(gè)?？拼参?≥ 20 張； 各?？凭邆湎鄳?yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 查 35 項(xiàng)新技術(shù)審核準(zhǔn)入資 料，不符合要求 1 例扣 3 分； 查 35 項(xiàng)新技術(shù)，發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行 全程追蹤管理， 1 例扣 3 分。 開(kāi)展新技術(shù)符合準(zhǔn)入要求； 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技 術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn) 行安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行全程 追蹤管理和評(píng)價(jià)，降低風(fēng)險(xiǎn)。 查閱資料無(wú)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān) 鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位并制定 相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分 ； 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理辦法，抽 查落實(shí)情況，未落實(shí)扣 l 分； 抽查值班制度執(zhí)行情況，發(fā) 現(xiàn)值班醫(yī) 務(wù)人員 1人不在崗，不得分 ； 行政總值班不能及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題， 扣 2 分。 無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制預(yù)案扣 3 分，未開(kāi)展醫(yī)療安全 (不良 )事件 報(bào)告扣 3 分 未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追 溯追究制，扣 3 分；不落實(shí)扣 2 分。 led the crowdin25tsfm19340, 和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí) 施 2．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范 與控制機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量管 理實(shí)行責(zé)任追溯追究制 3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制 度，如首診負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制 度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難 病例討論制度、會(huì)診制度、 危重病人搶救制度、手術(shù) 分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對(duì) 制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 與管理制度、交接班制度、 臨床用血審核制度等，有 5 15 應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措 施，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn) 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量； 科室每月 進(jìn)行質(zhì)量自查，結(jié)合 職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主 任擔(dān)任質(zhì) 管 小組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門(mén)開(kāi)展工作。 查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備 (CT、 MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD)運(yùn)行情 況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無(wú) 分析報(bào)告扣 1 分； 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān) 科室并落實(shí)改進(jìn)措 施，扣 1 分； 實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè) 備不能滿足臨床工作需要的扣 1 分； 沒(méi)有制定二次供水定期清洗、 檢測(cè)制度，并開(kāi)展定期檢測(cè)的扣 1 分； 實(shí)地了解，一項(xiàng)做不到扣 1 分醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂不能提供治療飲 食，扣 2分 ， 營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)不符合規(guī)范 ，扣 2 分。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分 析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、 財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意 見(jiàn)和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 室。 led the crowdin25tsfm19340, 定申請(qǐng)配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備 采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、 調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好 狀態(tài) 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè) 備合理應(yīng)用情況分析 后勤保障滿足臨 床工作需要。 實(shí)地抽查 2 個(gè)科室，未提供 費(fèi)用 清單或住院日清單查詢 扣 3 分，清單 不符合 規(guī)定要求 扣 1 分， 無(wú)法提供總費(fèi)用清單 扣 1 分 。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行 項(xiàng)目法人責(zé)任制、 招 標(biāo) 投標(biāo) 制、 工程 監(jiān)理制、施工 合同制。 (八 )建設(shè)、設(shè)備 和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ” 的服務(wù)理 念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需 要 按國(guó)家法律、法規(guī)、 規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng) 目 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管 理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng) 過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。 無(wú)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員不得 分，無(wú)制度扣 1 分，查審計(jì)工作方案、 審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案缺一項(xiàng)扣 1 分 查閱醫(yī)院 績(jī)效考核 辦法，發(fā)現(xiàn)科 室承包、開(kāi)單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù) 人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛 鉤不得分。 績(jī)效工資 符合國(guó)家政策，嚴(yán)禁科室 承包、開(kāi)單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁 醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直 接掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算 ， 降低運(yùn)行成本 建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng) 集體決策制度和責(zé)任追究 制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安 全與完整 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作 規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約 機(jī)制 建立 激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度， 醫(yī)院 建立績(jī)效綜合考核分配機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬。 預(yù)算編制符合財(cái)政部門(mén)要求。醫(yī)院各類(lèi)掛靠機(jī) 構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得 設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。系統(tǒng)功能模塊 應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一 模塊的子模塊不全的扣 分：無(wú)接 口或接口不齊全，扣 1 分；功能模塊 的整體集成度低，整合水平不高，扣 1 分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息 系統(tǒng)中沒(méi)有關(guān)聯(lián) “ 項(xiàng)目編碼 ” 的 扣 3分 ； led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 3．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn) 定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，有安全保護(hù)措施 (六 )財(cái)務(wù)與價(jià)格 管理 根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要 設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作 需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員 從事會(huì)計(jì)工作。 15 5 6 積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳， 普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意 識(shí)； 認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職責(zé)，完成 縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要公共衛(wèi)生工 作任務(wù)； 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)， 信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參 加上級(jí)部門(mén)組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)； 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實(shí)施； 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi) 生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的 規(guī)定，并具備如下功能模塊： (1)臨床診療部分 (門(mén)診醫(yī)生工 作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理 )； (2)藥品管理部分 (藥品庫(kù)房、 門(mén)診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合理用藥咨詢 )； (3)經(jīng)濟(jì)管理部分 (門(mén)急診病人 登 記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備 管理、財(cái)務(wù)管理與 5 分 ； 實(shí)地查看健康教育情況； 發(fā)現(xiàn)不落 實(shí)，扣 分； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)按照《 公共衛(wèi)生工作任務(wù)書(shū)》的考評(píng)情況和相關(guān)資料評(píng)分，考評(píng)不合格的扣 5 分， 工作不落實(shí)扣 2 分 。 l、相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案缺 l 個(gè)扣 l 分：未組織培訓(xùn)或 組織演練，扣 l 分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件 和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序， 缺一項(xiàng)扣 分； 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案情況。 無(wú)制度，或制度未得到有效 落實(shí)，各扣 2 分； 無(wú)專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告 工作，扣 2 分；未按規(guī)定報(bào)告， 1 例 扣 1 分，無(wú)網(wǎng)絡(luò) 直 報(bào)系統(tǒng)扣 l 分： led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 2．貫徹實(shí)施《中華人 民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì) 法》制定突發(fā)事件包括突 發(fā)公共衛(wèi)生事件 、自然災(zāi) 害、事故災(zāi)難、醫(yī)院內(nèi)部 突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組 織演練 3．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生 事件自然災(zāi)害、事故災(zāi)難 和社會(huì)安全事件的醫(yī)療救 治任務(wù) 4．落實(shí)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì) 口支援工作管理辦法 (試 行 )》，承擔(dān)政府指令性任 務(wù)及衛(wèi)生行政部門(mén)其他的 拘指令性任務(wù)； 3 8 6 絡(luò)直報(bào)； 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防 治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 制定本院《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施 細(xì)則》，并認(rèn)真組織實(shí)施。 管理 責(zé)任 制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度的執(zhí)行情況， 發(fā)現(xiàn)一個(gè) 科室不落實(shí)，扣 1 分； 無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃 未經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)、未向全院公 布，各扣 1 分； 無(wú)年度工作計(jì)劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求 實(shí)施組織，并對(duì)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃