【導(dǎo)讀】1．一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為“不合格”。2．二類指標(biāo)不計得分，只計扣分。3．三類指標(biāo)均不實行倒扣分，分數(shù)扣完為止。相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。地檢查，達不到要求為不合格。員從事診療活動即為不合格。任事故，即為不合格。聘、返聘、延聘人員不計）；研立項，1項廳級三等獎以上成果；

　　

【正文】 光；有專門的出入門。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范。 4．“綠色通道”暢通，醫(yī)院應(yīng)制 ，無相應(yīng)的會診討論制度，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。 ，一項不符合扣 分。 ，無護送設(shè)施及保護措施各扣 1 分。 抽查 3 個醫(yī)技科室 申請單各 5份。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級率＜90%扣 5 分；甲級率＜ 85%,不得分。 ，無急診科扣 5 分； 2. 查人事科 資料和急診排班， 發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護人員獨立從事急診工作， 1 人扣 1 分； ，缺1 項扣 3 分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通不得分。 2 分，無燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。 182 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。 心理測驗室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進 (1)設(shè)有心理測驗室，人員滿足工作需要 5 6 7 35 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 、值班制度、會診制度、病人入院護送制度 急診會診醫(yī)師 10 分鐘到位；急診救護車 10 分鐘出車； 危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持； 搶救成功 率≥ 80%； 4．熟練操作心肺復(fù)蘇、洗胃技術(shù) 精神藥品中毒、自殺、沖動、急性幻覺妄想狀態(tài)等 4種常規(guī)急診搶救方案齊全 , 各種搶救措施及時記錄 。 , 確保醫(yī)療安全 。 急診室應(yīng)配備 心電圖機、電動洗胃機、心臟除顫器、呼吸機、給氧裝置、電動吸引器、搶救車、簡易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護儀 設(shè)有心理測驗室，配備專職心理測驗室人員 ≥ 2 人。 制度 扣 5 分，不完整扣 2 分 實地抽查，急會診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求， 1 人扣 2 分；未攜 帶相應(yīng)器械，扣 1 分；救護車出車超過 10 分鐘扣 2分； 危重搶救無主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持， 1 例扣 1 分； 搶救成功率＜ 80%，扣 1 分； 4．現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護士各一名，操作不熟練一項扣 1 分。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項扣1 分，查急診科醫(yī)生、護士各一名回答不完整扣 1 分。 時、不完善 1 項扣 1 分 。 ,未開展質(zhì)量監(jiān)控扣 1 分、不完善扣 1 分 設(shè)備 缺一項扣 2 分，現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護士各一名，操作不熟練一項扣1 分。 無心理測驗室扣 5 分， 專職心理測驗室人員每少 1 人扣 2 分。 183 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 2） 能開展相關(guān) 心理測驗 （ 3）心理測驗報告規(guī)范， 質(zhì)量 符合要求 （ 4）能開展相關(guān)量表測驗 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測驗、MMPI、心理健康測查表、韋氏記憶測驗、 16PF 個性因素測驗、艾森克人格測驗、臨床記憶量表、氣質(zhì)問卷、愛德華個性偏好測驗、瑞文推理測驗。 量化統(tǒng)計正確報告評價客觀評價與結(jié)果一致 ， 他評量表人員需經(jīng) 過一致性檢驗 開展抑郁量表測驗、副反應(yīng)量表測驗、臨床大體量表測驗、臨床療效總評定量表 CGI、焦慮自評量表 SAS、癥狀自評量表測量（ SCI90）、護士用住院病人觀察量表、精神護理觀察量表、簡明精神病量表測驗（ BPRS）、抑郁自評量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會功能缺陷篩選量表、強迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評定量表（ SAPS）、成人智殘評定量表、陽性癥狀評定量表測驗（ SANS）、遲發(fā)性運動障礙評定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 查心理測驗室心理測驗工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測驗報告 ,一處不符合扣 分。 未作一致性檢驗扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1）、 臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準 ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗工作客觀公正 30 5 5 4 臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實驗室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實驗室間有無開展重復(fù)的檢驗項目； 非臨床實驗室不得 向臨床出具收費檢驗報告； 嚴格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當(dāng)對臨床實驗室工作人員進行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進行一次生物安全防護知識培訓(xùn)； 微生物實驗室防護要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個人防護用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案； 具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負 責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實驗室收費和出具報告的扣 1 分； 未制定病原微生物實驗室生物安全管理、實驗室標(biāo)本處理，消毒等各項制度及規(guī)程，缺 1 項扣 分，未落實每項扣 分； 工作人員未進行安全防護知識培訓(xùn)的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。不符合要求扣 分； 未配備必要的安全防護設(shè)備和個人防護用品扣 1 分 醫(yī)療廢物未按 條例執(zhí)行的扣 1 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣 分。職稱達不到的每人扣 分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 分； 科正、付主任未培訓(xùn)每人扣 分； 185 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)、 提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗項目和方法 (5)、嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢驗不合格的設(shè)備和試劑 5 4 應(yīng)有專（兼）職人員負責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理； 應(yīng)建立健全并嚴格執(zhí)行各項管理制度； 實驗室應(yīng)滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時無法開展的項目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項目方法 核準登記并開展臨床檢驗工作，新增專業(yè)或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床 檢驗項目，及時辦理變更手續(xù)。 不得開展衛(wèi)生部規(guī)定的淘汰項目； 臨床實驗室具備與開展臨床檢驗工作相適應(yīng)的工作場所 、設(shè)施 能開展精神病藥物濃度監(jiān)測、染色體檢查、微生物、血液與體液、生化、免疫學(xué)及其他檢驗項目至少 150 項（含外送項目），每年均應(yīng)增加開展新項目達成 1%以上； 應(yīng)當(dāng)制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準操作、維護規(guī)程； 使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定； 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準； 沒 有專（兼）職人員負責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會議活動記錄等，缺一項扣 分； 臨床檢驗服務(wù)不能滿足臨床需要的扣 分。委托項目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準的醫(yī)學(xué)檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗項目的每項扣 1 分； 實地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗項目不達標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗項目標(biāo)準操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準操作、維護規(guī)程不全者扣 分，無制定每項扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進行校準的扣1 分； 186 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗報告的準確、 及時和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評（生化、免疫、血常規(guī)等） 進行實驗室間同類項目的比對互認。床邊檢驗與臨床實驗室同項目常規(guī)檢測方法進行比對，有完整記錄； 建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體 系包括失控糾正措施 、室間質(zhì)評結(jié)果分析、抱怨處理等 ； 檢驗報告應(yīng)及時，結(jié)果準確，報告單要規(guī)范 、信息完整， 要有鑒發(fā)報告單的審核制度： 建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報告單，保護患者隱私； 診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具； 醫(yī)技科