【正文】 與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管 理、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理； ： 病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)； 應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）； 無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣 1 分。 1 人不掌握扣 1 分； 未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 2 分，未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍扣 2 分； 應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣 2分； 查醫(yī)院承擔(dān) 醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣 5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣 3分； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院相關(guān)資料，不能 認(rèn)真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù)的 ，不得分； 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1 分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于 1人），扣 1 分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣 1 分。 無 健康教育專兼職人員、未制定健康教育工作計(jì)劃、無定期檢查健康教育工作和發(fā)放健康教育材料 ，各扣 1 分；查看記錄，未 開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)的，扣 2 分； 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺 1 個(gè)扣 1 分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序，缺一項(xiàng)扣 分； 醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣 1 分； 169 項(xiàng) 目 分值 評 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 承擔(dān) 政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)； （五）、信息管理 建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制 定信息化建設(shè) 中、長期發(fā)展 規(guī)劃并組織實(shí)施 5 5 15 5 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%； 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)； 認(rèn)真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù) 有信息 化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。查建檔花名冊，定期隨訪等資料，未建立檔案扣 3 分，未隨訪扣2 分。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如義診、咨詢等。 定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)支持 。重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣 1 分； 醫(yī)院未全面實(shí)施崗位職務(wù)聘用制，扣 2 分； 醫(yī)院未制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員（含臨時(shí)聘用人員）的管理辦法，扣 2 分，不落實(shí)，扣 1 分； 無制度，或制度未得到有效落實(shí)，各扣 2 分； 無專人負(fù)責(zé) 傳染病疫情報(bào)告工作 ，扣 2 分；未按規(guī)定報(bào)告， 1 例扣 1 168 項(xiàng) 目 分值 評 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 社區(qū)精神衛(wèi)生 防治 制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練 8 5 疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識 和技能的培訓(xùn)； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)組 。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價(jià)的制度、工作程序和標(biāo)準(zhǔn) （四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 傳染病管理 6 5 30 7 建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。 查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計(jì)聘任的高、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理，扣 3 分； 無動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員的方案，扣 4 分，查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未 按實(shí)際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人 員 ，扣 5分。能動(dòng)態(tài)配備各科室人力資源并滿足工作需要 全面實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué) 3 3 25 9 5 醫(yī)院有中、長期（ 35 年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃； 按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施； 有院務(wù)公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開，每年開展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查、職工對院領(lǐng)導(dǎo)工 作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務(wù)公開滿意度達(dá)到 90%以上 , 職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達(dá)到 80%以上。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1分 抽查 2 位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時(shí)間 50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6 次的，扣 2 分； 院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達(dá)不到要求扣 1 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)； 院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)； 院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人在任期內(nèi) 每人每 2年至少參加 1次設(shè)區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。 抽查 10 名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個(gè)科室， 1 個(gè)科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。 164 福建省三級精神病醫(yī)院評審實(shí)施方案三類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 165 25 10 8 7 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章； 2 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗(yàn)等。 163 項(xiàng) 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)國家級（或 2 項(xiàng)省部級）科研立項(xiàng)， 或 1 項(xiàng)省部級三等獎(jiǎng)（或 2 項(xiàng)廳級二等獎(jiǎng)）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)省部級（或 2 項(xiàng)廳級）科研立項(xiàng)， 1 項(xiàng)廳級三等獎(jiǎng)以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 住院 病歷甲級率≥ 90%。 主要科室 高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 精神科 2A 1A 心理科 1A 2B 康復(fù)科 1A 2B 精神醫(yī)學(xué) 鑒定科 1B 1B 檢驗(yàn)科 1B 1B 藥劑科 1B 1B 醫(yī)學(xué)影像科 1B 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師， B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師。 162 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案二類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 實(shí)際開放床位使用率≥ 95% 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10 分。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過 30分即為不合格。 （未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理）。 實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實(shí)際開放 床位與病房注冊護(hù)士之比在 1： 以上。 4． 評審最后得分計(jì)算公式 最后得分 =三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 五 、其他 相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 2． 二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。 三、三類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實(shí)行千分制。 156 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案 福建省衛(wèi)生廳 二○○九年七 月 157 目 錄 一、 說明 ? ????????????????????? ????????????????????????????? 1 二、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案分值表 ???????????????????????????????? 2 三、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案一類指 標(biāo) ? ??????????????????????????????? 4 四、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案二類指標(biāo) ?????????????????????????????? ?? 5 五、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實(shí)施方案三類指標(biāo) ????????????????????????????????? 7 醫(yī)院管理 ?????????????????? ??????????????????????????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????????????? ????????????????????????? 18 醫(yī)院安全??????????????????? ?????????????????????????????? 47 醫(yī)院服務(wù)??