【正文】 11 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 保健院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 保健院 實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受保健 院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) ， 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 15 2 3 2 3 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療保健、護(hù)理、人 事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。 并認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的 機(jī)構(gòu)和 人員必 須取得 《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》 、 《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90% 10 實(shí)地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣 10分。達(dá)不到要求扣 10分。 9 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣 分 住院 病歷甲級(jí)率≥ 90%。 床位 與 臨床人員 之比為 1: 10 同上 主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 婦科 3A 2A 產(chǎn)科 3A 2A 兒科 2A 1A 新生兒科 2A 1A 外科 (小兒外科 ) 2A 1A 計(jì)劃生育科 1A 1B 婦女保健科 2A 1A 兒童保健科 2A 1A 生殖健康科 2A 1A 健康教育科 1A 1B 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 1A 1B 醫(yī)學(xué)影像科 2A 1A 病理科 1A 1B 藥劑科 1A 1B 麻醉科 1A 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師 B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師 10 查閱保健 院有關(guān)文件、人員花名冊和人事檔案，一個(gè)科室達(dá)不到要求扣 2分。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格 8 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣 分 床位使用率≥ 90% 10 查閱保健 院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10分。 （未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理） 不得超范圍開展診療活動(dòng) 根據(jù)保健院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》 所核定的執(zhí)業(yè)范圍，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目范圍的即為不 合格。 保健 衛(wèi)生技術(shù) 人員 省 級(jí) 121160 人， 設(shè)區(qū) 市 級(jí)6190 人 查閱衛(wèi)生行政、編制部門文件和保健院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 最后得分 =三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 五 、其他 相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 ，只計(jì)扣分。 三、三類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。 2 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案 福 建 省 衛(wèi) 生 廳 3 目 錄 一、 說明???????????????????????????????? ?????????? 1 二、 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案分值表 ??????????????? ?????????? 2 三、 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案一類指標(biāo) ?????????????? ?????????? 4 四、 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) ?????????????? ???????? ?? 5 五、 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo) ?????????????? ?????????? 7 保健 院管理???????????????????????????? ??????????? 7 婦幼保健與 公共衛(wèi)生服務(wù)管理 ???????????????????????????? ??? 15 醫(yī)療保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)??????????????????? ???????????? 29 保健 院安全???????????????????????????? ?????? ????? 60 保健 院服務(wù)????? ??????????????????????? ??????????? 63 教學(xué)科研管理與水平 ?????????????????????? ???????????? 66 技術(shù)水平???????????????????????????? ???????????? 68 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)???????????????????????????? ???????????? 68 附件：技術(shù)項(xiàng)目????????????????????????? ???????????? 70 4 說 明 一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。 二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實(shí)行單列計(jì)分， 分值 80 分。 四 、評(píng)分辦法 ，即為“不合格”。 ，分?jǐn)?shù)扣完為止。 5 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 最后得分 三、醫(yī)療保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 350 二類指標(biāo)扣分 80 ㈠ 建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 15 三類指標(biāo)得分 1000 ㈡ 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 25 一、保健院管理 90 ㈢ 醫(yī)療技術(shù)管理 15 ㈠ 依法執(zhí)業(yè) 25 ㈣ 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 205 ㈡ 組織機(jī)構(gòu)和管理 15 15 ㈢ 人力資源管理 15 15 ㈣ 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 20 10 ㈤ 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 15 10 二、 公共衛(wèi)生管理 與 婦幼衛(wèi)生服務(wù) 310 10 ㈠ 婦幼衛(wèi)生 管理 100 25 ㈡健康教育 25 10 ㈢信息管理 55 10 ㈣婦女 保健 50 30 ㈤ 兒童保健 50 40 ㈥ 傳染病與公共衛(wèi)生應(yīng)急管理 20 30 ㈦ 其他指令性任務(wù) 10 ㈤ 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 90 6 項(xiàng) 目 分 值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得 分 四、保健院安全 40 ㈢ 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15 ㈠ 醫(yī)療服務(wù)安全 15 六、教學(xué)科研管理與水平 50 ㈡ 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 15 ㈠ 教學(xué)管理水平 20 ㈢ 危險(xiǎn)物品及要害部門安全 10 ㈡ 科研管理水平 30 五、保健院服務(wù) 45 七、技術(shù)水平 100 ㈠ 維護(hù)患者合法 權(quán)益 15 八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 15 ㈡ 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 15 7 福建省 三級(jí)婦幼保健院 評(píng)審 實(shí)施方案 一類指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定 并實(shí)際開放 床位數(shù) ≥ 300張 查閱衛(wèi)生行政、編制部門文件和保健院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 為三級(jí)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī) 構(gòu) 和愛嬰醫(yī)院 查閱助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)許可證 不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢查相關(guān)人員的資格，發(fā)現(xiàn)使用 1 名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本相關(guān)記錄，超過 30分即為不合格。 出院病人平均住院日≤ 10天 10 查閱保健 院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10分。 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10分。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2021年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 評(píng)價(jià)。 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng) 國家級(jí)（或 2項(xiàng)省部級(jí)）科研立項(xiàng)， 或 1項(xiàng)省部級(jí)三等獎(jiǎng)（或 2項(xiàng)廳級(jí)二等獎(jiǎng)）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)省部級(jí)（或 2項(xiàng)廳級(jí)）科研立項(xiàng)， 1 項(xiàng)廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 10 福建省三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、保健 院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療保健 常規(guī)和技術(shù)規(guī)范 ， 做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 90 25 10 5 10 保健 院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章； 保健 院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗(yàn)等。 保健院 應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度和崗位職責(zé)； 保健 院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行； 保健 院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的 醫(yī)療保健 常規(guī) 、 技術(shù)規(guī)范 和保健工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 抽查 10名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1人不合格扣 1分； 查閱衛(wèi)生行政部門和保健 院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) ，存在缺陷和科室名稱不規(guī) 范的各扣 3分； 無許可證不得分， 隨機(jī)抽查 從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的 人員 10 人，發(fā)現(xiàn) 1人 無 《合格證書》 ，扣 2 分 保健 院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人不合格扣 1分； 保健 院無 醫(yī)療保健 常規(guī) 、 技術(shù)規(guī)范 、保健工作 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ， 各 扣5分，不全面，扣 2分； 抽查 3個(gè) 醫(yī)療保健 科室， 1個(gè)科室無 醫(yī)療保健 常