【正文】 購有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對(duì)帳的，扣 1 分； 抽查 2 個(gè)病區(qū)、 1 個(gè)醫(yī)技科室、1 個(gè)行 政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到 賬、卡、物“三相符” 的， 1 個(gè)科室扣 1 分； 預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分； 無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣 1 分； 無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣 1 分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1 分； 未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣 1 分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分； 未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣 1 分?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。 按要求設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。 按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費(fèi)用清單； 扣 2 分。 查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。 查閱有關(guān)資料，每缺 1 項(xiàng)扣 1分； 檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行 1 項(xiàng)扣 1分； 未嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫及耗材加價(jià)率規(guī)定的各扣 1 分；三單不符的扣 1 分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的扣 1 分。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。 設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際需要，不符合醫(yī)院感染管理和傳染病管理要求的，發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。 抽查 3臺(tái) 30萬元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn) 1 臺(tái)無可行性論證報(bào)告，扣 1 分；未按要求取得配置許可證，扣 1 分。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺 1 項(xiàng)扣 2 分；制度不落實(shí)，扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)1 件設(shè)備不能正常使用的，扣 1 分。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 5 540 30 10 8 室 ,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用； 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作 需要； 建立二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，保證供水安全； 精神科封閉病房要配備公共的浴室，供應(yīng)已調(diào)試好的溫水。 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)。 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作； 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究 醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度； 每季度至少由 院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議； 每季度應(yīng)開展院長行政查房， 實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣 3 分； 沒有制定二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，并開展定期檢測(cè)的扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1 分。 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 未建立 并落實(shí) 質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣 4 分； 查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣 5 分；每月未組織實(shí)施檢查，扣 5 分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3 分。 醫(yī)院有“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施； 科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)，優(yōu)良率達(dá)到 85%以上； 合執(zhí)行情況，如財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。 開展 新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案； 當(dāng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等條件發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，停止此項(xiàng)技術(shù)。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追 蹤管理與評(píng)價(jià)，并有記錄； 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì) 新開展的 醫(yī)療技術(shù)全過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，立即采取 個(gè)科室未組織“三基”考核，扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)考核 510 名醫(yī)師“三基” 掌握水平， 1 人不合格扣 2 分；考核優(yōu)良率達(dá)不到 85%,扣 5 分； 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 4 分 ,制度不落實(shí) ,發(fā)現(xiàn)開展 1 項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目或 應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明技術(shù)的， 扣 2 分； 查 35 項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目， 發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng) 未制定安全方案，扣 1 分；安全方案不落實(shí)，扣 1 分； 當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施的，扣 1 分； 未按規(guī)定對(duì)需要重新恢復(fù)的技術(shù)進(jìn)行評(píng)估的，扣 1 分； 未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣 2 分 。在科研過程中， 必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 （ 2）制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 合理 設(shè)置 門 診 專科室， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復(fù)科 和室內(nèi)康復(fù)場(chǎng)所 1．有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃 2．組織病人，積極參加各類康復(fù)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。 抽查精神?？?3 個(gè)科室 ,每個(gè)科室抽查 3 份運(yùn)行病歷 通過病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求每項(xiàng)扣 1 分。 2. 查門診排班表，并現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分?？?2 分。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 5 10 30 5 7 ，有相應(yīng)的會(huì)診討論制度。 人有專人護(hù)送入院，并有護(hù)送設(shè)備及保護(hù)措施。 2. 急診科人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 4．“綠色通道”暢通，醫(yī)院應(yīng)制 ，無相應(yīng)的會(huì)診討論制度，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。 ，無護(hù)送設(shè)施及保護(hù)措施各扣 1 分。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級(jí)率＜90%扣 5 分；甲級(jí)率＜ 85%,不得分。 2 分，無燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 心理測(cè)驗(yàn)室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (1)設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，人員滿足工作需要 5 6 7 35 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 , 確保醫(yī)療安全 。 制度 扣 5 分，不完整扣 2 分 實(shí)地抽查，急會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會(huì)診醫(yī)師要求， 1 人扣 2 分；未攜 帶相應(yīng)器械，扣 1 分；救護(hù)車出車超過 10 分鐘扣 2分； 危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持， 1 例扣 1 分； 搶救成功率＜ 80%，扣 1 分； 4．現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣 1 分。 時(shí)、不完善 1 項(xiàng)扣 1 分 。 無心理測(cè)驗(yàn)室扣 5 分， 專職心理測(cè)驗(yàn)室人員每少 1 人扣 2 分。 量化統(tǒng)計(jì)正確報(bào)告評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)與結(jié)果一致 ， 他評(píng)量表人員需經(jīng) 過一致性檢驗(yàn) 開展抑郁量表測(cè)驗(yàn)、副反應(yīng)量表測(cè)驗(yàn)、臨床大體量表測(cè)驗(yàn)、臨床療效總評(píng)定量表 CGI、焦慮自評(píng)量表 SAS、癥狀自評(píng)量表測(cè)量（ SCI90）、護(hù)士用住院病人觀察量表、精神護(hù)理觀察量表、簡明精神病量表測(cè)驗(yàn)（ BPRS）、抑郁自評(píng)量表（ SDS）、躁狂量表測(cè)量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會(huì)功能缺陷篩選量表、強(qiáng)迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評(píng)定量表（ SAPS）、成人智殘?jiān)u定量表、陽性癥狀評(píng)定量表測(cè)驗(yàn)（ SANS）、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 查心理測(cè)驗(yàn)室心理測(cè)驗(yàn)工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告 ,一處不符合扣 分。不符合要求扣 分； 未配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品扣 1 分 醫(yī)療廢物未按 條例執(zhí)行的扣 1 分。職稱達(dá)不到的每人扣 分。由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時(shí)無法開展的項(xiàng)目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法 核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗(yàn)工作，新增專業(yè)或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床 檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。委托項(xiàng)目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診療科目登記開展臨床檢驗(yàn)的每項(xiàng)扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目的每項(xiàng)扣 1 分； 實(shí)地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗(yàn)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程不全者扣 分，無制定每項(xiàng)扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。床邊檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室同項(xiàng)目常規(guī)檢測(cè)方法進(jìn)行比對(duì)，有完整記錄； 建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體 系包括失控糾正措施 、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、抱怨處理等 ； 檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)，結(jié)果準(zhǔn)確，報(bào)告單要規(guī)范 、信息完整， 要有鑒發(fā)報(bào)告單的審核制度： 建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報(bào)告單，保護(hù)患者隱私； 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具； 醫(yī)技科室應(yīng)有