【正文】 等培訓(xùn)。 164 福建省三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 165 25 10 8 7 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章； 2 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗(yàn)等。 住院 病歷甲級(jí)率≥ 90%。 162 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 實(shí)際開放床位使用率≥ 95% 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10 分。 （未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理）。 4． 評(píng)審最后得分計(jì)算公式 最后得分 =三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 五 、其他 相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 三、三類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。 二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實(shí)行單列計(jì)分，分值 80分 。 3． 三類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 同上 不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢查相關(guān)人員的資格，發(fā)現(xiàn)使用 1 名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格 。 10 查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件、證書，人員花名冊和人事檔案，執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等，一個(gè)科室達(dá)不到要求扣 2分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人員不計(jì)）； 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90% 10 實(shí)地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣 10 分。 165 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制 ，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息 、設(shè)備 等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。 醫(yī)院與科室未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣 1 分； 抽查 3 個(gè)科室，醫(yī)院未按責(zé)任 166 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 聘用的三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。 無制度，無年度計(jì)劃（包括培 167 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得 分 教育計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理。開展 10 個(gè)以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)工作。 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序； 分，無網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣 1 分 ； 未組織傳染病知識(shí)培訓(xùn)，扣 2分；查 相關(guān)人員 2 名 對(duì)傳染病防治知識(shí)、技能、制度的掌握程度， 1 人不知曉扣 1 分； 查社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)組人員名單，無精神衛(wèi)生指導(dǎo)組 扣 4 分 ，查社區(qū)服務(wù)，指導(dǎo)工作資料，缺一個(gè)社區(qū)扣 1 分。 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實(shí)施 . 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。醫(yī)院各類 部門 的財(cái)務(wù) 人員和工作 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本 建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全 與完整 4 3 3 醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對(duì)帳的，扣 1 分； 抽查 2 個(gè)病區(qū)、 1 個(gè)醫(yī)技科室、1 個(gè)行 政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到 賬、卡、物“三相符” 的， 1 個(gè)科室扣 1 分； 預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分； 無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣 1 分； 無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣 1 分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1 分； 未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣 1 分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分； 未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣 1 分。 按要求設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作。 按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費(fèi)用清單； 扣 2 分。 查閱有關(guān)資料，每缺 1 項(xiàng)扣 1分； 檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行 1 項(xiàng)扣 1分； 未嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫及耗材加價(jià)率規(guī)定的各扣 1 分；三單不符的扣 1 分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的扣 1 分。 設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 抽查 3臺(tái) 30萬元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn) 1 臺(tái)無可行性論證報(bào)告，扣 1 分；未按要求取得配置許可證，扣 1 分。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 5 540 30 10 8 室 ,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用； 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作 需要； 建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全； 精神科封閉病房要配備公共的浴室，供應(yīng)已調(diào)試好的溫水。 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作； 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究 醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度； 每季度至少由 院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議； 每季度應(yīng)開展院長行政查房， 實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣 3 分； 沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的扣 1 分； 現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符合要求扣1 分。 未建立 并落實(shí) 質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣 4 分； 查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣 5 分；每月未組織實(shí)施檢查，扣 5 分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3 分。 開展 新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案； 當(dāng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等條件發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，停止此項(xiàng)技術(shù)。在科研過程中， 必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 抽查精神?？?3 個(gè)科室 ,每個(gè)科室抽查 3 份運(yùn)行病歷 通過病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求每項(xiàng)扣 1 分。扣 2 分。 5 10 30 5 7 ，有相應(yīng)的會(huì)診討論制度。 2. 急診科人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。 4．“綠色通道”暢通，醫(yī)院應(yīng)制 ，無相應(yīng)的會(huì)診討論制度，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級(jí)率＜90%扣 5 分；甲級(jí)率＜ 85%,不得分。急危重癥患者搶救成功率較高。 心理測驗(yàn)室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (1)設(shè)有心理測驗(yàn)室，人員滿足工作需要 5 6 7 35 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 制度 扣 5 分，不完整扣 2 分 實(shí)地抽查，急會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會(huì)診醫(yī)師要求， 1 人扣 2 分；未攜 帶相應(yīng)器械，扣 1 分；救護(hù)車出車超過 10 分鐘扣 2分； 危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持， 1 例扣 1 分； 搶救成功率＜ 80%，扣 1 分； 4．現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣 1 分。 無心理測驗(yàn)室扣 5 分， 專職心理測驗(yàn)室人員每少 1 人扣 2 分。不符合要求扣 分； 未配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品扣 1 分 醫(yī)療廢物未按 條例執(zhí)行的扣 1 分。由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時(shí)無法開展的項(xiàng)目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法 核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗(yàn)工作，新增專業(yè)或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床 檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。床邊檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室同項(xiàng)目常規(guī)檢測方法進(jìn)行比對(duì)，有完整記錄； 建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體 系包括失控糾正措施 、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、抱怨處理等 ； 檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)，結(jié)果準(zhǔn)確，報(bào)告單要規(guī)范 、信息完整， 要有鑒發(fā)報(bào)告單的審核制度： 建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報(bào)告單，保護(hù)患者隱私； 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具； 醫(yī)技科室應(yīng)有