【正文】 由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時無法開展的項目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實驗室進(jìn)行委托檢驗； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項目方法 核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗工作，新增專業(yè)或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床 檢驗項目，及時辦理變更手續(xù)。 無心理測驗室扣 5 分， 專職心理測驗室人員每少 1 人扣 2 分。 心理測驗室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (1)設(shè)有心理測驗室，人員滿足工作需要 5 6 7 35 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門診病歷 ,甲級率＜90%扣 5 分；甲級率＜ 85%,不得分。 2. 急診科人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任急診工作?？?2 分。在科研過程中， 必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 未建立 并落實 質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣 4 分； 查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣 5 分；每月未組織實施檢查，扣 5 分；未定期進(jìn)行分析、評價、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3 分。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 5 540 30 10 8 室 ,并根據(jù)報告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用； 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作 需要； 建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全； 精神科封閉病房要配備公共的浴室，供應(yīng)已調(diào)試好的溫水。 設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費用清單； 扣 2 分。 醫(yī)院對重大經(jīng)濟(jì)活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對帳的，扣 1 分； 抽查 2 個病區(qū)、 1 個醫(yī)技科室、1 個行 政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到 賬、卡、物“三相符” 的， 1 個科室扣 1 分； 預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分； 無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣 1 分； 無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣 1 分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1 分； 未制定內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度，每項扣 1 分；未落實，每項扣 1 分； 未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣 1 分。醫(yī)院各類 部門 的財務(wù) 人員和工作 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實施 . 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。開展 10 個以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)工作。 醫(yī)院與科室未實行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣 1 分； 抽查 3 個科室，醫(yī)院未按責(zé)任 166 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施 全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 聘用的三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90% 10 實地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣 10 分。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格 。 3． 三類指標(biāo)均不實行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 三、三類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實行千分制。 （未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理）。 住院 病歷甲級率≥ 90%。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)； 院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)； 院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人在任期內(nèi) 每人每 2年至少參加 1次設(shè)區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度、工作程序和標(biāo)準(zhǔn) （四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 傳染病管理 6 5 30 7 建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。查建檔花名冊，定期隨訪等資料，未建立檔案扣 3 分，未隨訪扣2 分。系統(tǒng) 功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口不齊全，扣 1 分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1 分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項目編碼”的扣 2分。預(yù)算編制符合財政部門要求。 獎金分配符合國家政策， 嚴(yán)禁科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 實地抽查 3 個科室，未提供規(guī)范的清單扣 3 分，清單未按規(guī)定要求填寫扣 1 分 ，患者對發(fā)生費用不了解的，一人扣 1 分； 174 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，符合醫(yī)療服務(wù)流程 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目 對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。設(shè)備檔案資料不齊全，扣 1分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 缺一個 扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣 分；各委員會未開展工作各扣 1 分； 無質(zhì)量管理 專職人員 扣 1 分 ； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機(jī)考核 3 個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1 人未履行各自工作職責(zé)， 扣 1 分 ； 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督 7 5 45 5 10 及時研究解決相關(guān)問題； 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長， 全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行 1 次質(zhì)量自查，并結(jié)合 職能部門反饋的質(zhì)量問題 落實整改。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評估； 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 無康復(fù)治療場所扣 4 分， 無 康復(fù)科扣 3 分 1．無工作計劃扣 3 分； 2．無病人活動記錄扣 2 分；無開展病人康復(fù)活動扣 3 分 功能區(qū)不明確扣 4 分，缺 1 功能區(qū)扣 2 分， ，并查工作安排及人員配置情況，缺 1科扣 1分。 、門診示意圖、專家?？崎T診介紹欄，主要項目收費公示欄。 ，一項不符合扣 分。 （ 4）加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣 分。發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 186 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、 及時和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評（生化、免疫、血常規(guī)等） 進(jìn)行實驗室間同類項目的比對互認(rèn)。 未作一致性檢驗扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）、 臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗工作客觀公正 30 5 5 4 臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實驗室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實驗室間有無開展重復(fù)的檢驗項目； 非臨床實驗室不得 向臨床出具收費檢驗報告； 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當(dāng)對臨床