【正文】 由于條件限制或樣品數(shù)量不足 ,暫時(shí)無(wú)法開(kāi)展的項(xiàng)目 ,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)； 按 衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法 核準(zhǔn)登記并開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工作，新增專(zhuān)業(yè)或 超出已登記的專(zhuān)業(yè)范圍開(kāi)展臨床 檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。 無(wú)心理測(cè)驗(yàn)室扣 5 分， 專(zhuān)職心理測(cè)驗(yàn)室人員每少 1 人扣 2 分。 心理測(cè)驗(yàn)室 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (1)設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，人員滿(mǎn)足工作需要 5 6 7 35 5 定該通道的具體措施、方法及范圍。 1 份不符合要求扣 1 分 抽查 20 份門(mén)診病歷 ,甲級(jí)率＜90%扣 5 分；甲級(jí)率＜ 85%,不得分。 2. 急診科人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作?？?2 分。在科研過(guò)程中， 必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 未建立 并落實(shí) 質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣 4 分； 查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣 5 分；每月未組織實(shí)施檢查，扣 5 分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3 分。能向住院患者提供治療飲食，其種類(lèi)和質(zhì)量能夠滿(mǎn)足患者治療需要 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 5 540 30 10 8 室 ,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用； 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作 需要； 建立二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，保證供水安全； 精神科封閉病房要配備公共的浴室，供應(yīng)已調(diào)試好的溫水。 設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 按規(guī)定的格式和要求提供門(mén)診、住院費(fèi)用清單； 扣 2 分。 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對(duì)帳的，扣 1 分； 抽查 2 個(gè)病區(qū)、 1 個(gè)醫(yī)技科室、1 個(gè)行 政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到 賬、卡、物“三相符” 的， 1 個(gè)科室扣 1 分； 預(yù)算編制不符合國(guó)家及有關(guān)部門(mén)規(guī)定的，扣 1 分； 無(wú)正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣 1 分； 無(wú)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣 1 分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1 分； 未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣 1 分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分； 未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣 1 分。醫(yī)院各類(lèi) 部門(mén) 的財(cái)務(wù) 人員和工作 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實(shí)施 . 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。開(kāi)展 10 個(gè)以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)工作。 醫(yī)院與科室未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣 1 分； 抽查 3 個(gè)科室，醫(yī)院未按責(zé)任 166 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 全面推行院務(wù)公開(kāi)工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意 （三）人力資源管理 聘用的三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度 ≥ 90% 10 實(shí)地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣 10 分。 無(wú)發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門(mén)提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格 。 3． 三類(lèi)指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 三、三類(lèi)指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。 （未注冊(cè)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專(zhuān)業(yè)以外的診療活動(dòng)的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理）。 住院 病歷甲級(jí)率≥ 90%。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人在任期內(nèi) 每人每 2年至少參加 1次設(shè)區(qū)市級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)。學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度、工作程序和標(biāo)準(zhǔn) （四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 傳染病管理 6 5 30 7 建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)資金提供支持；對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。查建檔花名冊(cè)，定期隨訪(fǎng)等資料，未建立檔案扣 3 分，未隨訪(fǎng)扣2 分。系統(tǒng) 功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無(wú)接口或接口不齊全，扣 1 分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1 分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒(méi)有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣 2分。預(yù)算編制符合財(cái)政部門(mén)要求。 獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策， 嚴(yán)禁科室承包、開(kāi)單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 實(shí)地抽查 3 個(gè)科室，未提供規(guī)范的清單扣 3 分，清單未按規(guī)定要求填寫(xiě)扣 1 分 ，患者對(duì)發(fā)生費(fèi)用不了解的，一人扣 1 分； 174 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，符合醫(yī)療服務(wù)流程 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。設(shè)備檔案資料不齊全，扣 1分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 缺一個(gè) 扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣 分；各委員會(huì)未開(kāi)展工作各扣 1 分； 無(wú)質(zhì)量管理 專(zhuān)職人員 扣 1 分 ； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機(jī)考核 3 個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1 人未履行各自工作職責(zé)， 扣 1 分 ； 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施 醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督 7 5 45 5 10 及時(shí)研究解決相關(guān)問(wèn)題； 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)， 全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行 1 次質(zhì)量自查，并結(jié)合 職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題 落實(shí)整改。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估； 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 無(wú)康復(fù)治療場(chǎng)所扣 4 分， 無(wú) 康復(fù)科扣 3 分 1．無(wú)工作計(jì)劃扣 3 分； 2．無(wú)病人活動(dòng)記錄扣 2 分；無(wú)開(kāi)展病人康復(fù)活動(dòng)扣 3 分 功能區(qū)不明確扣 4 分，缺 1 功能區(qū)扣 2 分， ，并查工作安排及人員配置情況，缺 1科扣 1分。 、門(mén)診示意圖、專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診介紹欄，主要項(xiàng)目收費(fèi)公示欄。 ，一項(xiàng)不符合扣 分。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項(xiàng)扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員無(wú)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷每人扣 分。發(fā)現(xiàn)過(guò)期或三無(wú)試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 186 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、 及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）醫(yī)技專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗(yàn)手冊(cè)”并分發(fā)至各臨床科室； 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項(xiàng)記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)（生化、免疫、血常規(guī)等） 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類(lèi)項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。 未作一致性檢驗(yàn)扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）、 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗(yàn)工作客觀(guān)公正 30 5 5 4 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無(wú)統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間有無(wú)開(kāi)展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目； 非臨床實(shí)驗(yàn)室不得 向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告； 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床