【正文】 實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)； 微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案； 具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù) 責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)和出具報(bào)告的扣 1 分； 未制定病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理，消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程，缺 1 項(xiàng)扣 分，未落實(shí)每項(xiàng)扣 分； 工作人員未進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。 急診室應(yīng)配備 心電圖機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟除顫器、呼吸機(jī)、給氧裝置、電動(dòng)吸引器、搶救車、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護(hù)儀 設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，配備專職心理測(cè)驗(yàn)室人員 ≥ 2 人。 182 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范。 （ 2）建立急診、入院、“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷 、有效。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。部門間配合不力，扣 2 分； 缺 1 項(xiàng) 核心制度，扣 2 分；不便于 醫(yī)務(wù)人員查閱 扣 1 分； 抽考 10 位醫(yī)務(wù)人員，了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1 分； 抽 查兩個(gè)病區(qū)歸檔病歷各 6份、 3 個(gè)科 室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣 1 分 ； 查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分； 現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員 1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時(shí)處理問題，扣 2 分； 未建立 “三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣 3 分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣 3 分，未組織 崗前培訓(xùn)，扣 2 分；抽查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn) 1 178 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo) （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定 具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨? 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 25 4 3 3 醫(yī)院應(yīng)制定相 關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度， 開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )； 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未 落實(shí)，扣 1 分。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 3 5 3 3 以施工。 現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。 170 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕? 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施 6 4 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： ：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站 、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像 管理； （藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合理用藥咨 詢）； ：門急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管 理、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理； ： 病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)； 應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）； 無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣 1 分。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如義診、咨詢等。 查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計(jì)聘任的高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理，扣 3 分； 無動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員的方案，扣 4 分，查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未 按實(shí)際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人 員 ，扣 5分。 抽查 10 名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個(gè)科室， 1 個(gè)科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。 主要科室 高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 精神科 2A 1A 心理科 1A 2B 康復(fù)科 1A 2B 精神醫(yī)學(xué) 鑒定科 1B 1B 檢驗(yàn)科 1B 1B 藥劑科 1B 1B 醫(yī)學(xué)影像科 1B 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師， B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師。 實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實(shí)際開放 床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在 1： 以上。 156 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 福建省衛(wèi)生廳 二○○九年七 月 157 目 錄 一、 說明 ? ????????????????????? ????????????????????????????? 1 二、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 ???????????????????????????????? 2 三、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類指 標(biāo) ? ??????????????????????????????? 4 四、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) ?????????????????????????????? ?? 5 五、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo) ????????????????????????????????? 7 醫(yī)院管理 ?????????????????? ??????????????????????????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????????????? ????????????????????????? 18 醫(yī)院安全??????????????????? ?????????????????????????????? 47 醫(yī)院服務(wù)??????????????????? ?????????????????????????????? 50 教學(xué)科研管理與水平 ????????????? ?????????????????????????????? 53 技術(shù)水平??????????????????? ??????????????????????????? ??? 54 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)??????????????????? ?????????????????????????????? 54 附件：技術(shù)項(xiàng)目???????????????? ?????????????????????????????? 55 158 說 明 一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。 159 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 70 門診 20 三類指標(biāo) 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測(cè)驗(yàn)室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗(yàn) 30 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 醫(yī)學(xué)影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 30 （五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 45 危險(xiǎn)物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 335 維護(hù)患者合法權(quán)益 20 精神專科 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分