【正文】 其安全性和有效性。 急診危重病人入院， 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人； 入院 3 天未明確診斷的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄 。 ⑹采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 麻醉師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進(jìn)行，并做好相關(guān)記錄。 醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關(guān)規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施。 急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外、兒科專業(yè)。留觀時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)，按收治入院處理，書寫入院記錄。 （ 4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。⒋應(yīng)設(shè)置中央護(hù)士站，每床應(yīng)有信息終端。 18 關(guān)規(guī)定。 根據(jù)衛(wèi)生部要求建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。⒃檢驗(yàn)結(jié)果登記等檔案管理制度等 1．成立院、科兩級(jí)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，運(yùn)作有效，有工作計(jì)劃與開展工作的記錄。 2．細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥ 30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達(dá) 100%；血細(xì)胞形態(tài)異常復(fù)檢率達(dá) 100%。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥ 95% 檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場(chǎng)考核標(biāo)本處理過(guò)程的規(guī)范程度。 （ 2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 制定嚴(yán)禁利用超聲診斷技術(shù)非法進(jìn)行胎兒性別鑒定的措施。 建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者手簽名。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 超聲科室應(yīng)避免與 X 線或電磁等場(chǎng)所過(guò)近（ 20 米以內(nèi)）； 個(gè)人防護(hù)工具等設(shè)施完善，造影劑放存、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定。 1．按衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，不得擅自采血； 2．定期召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議； 3．組織人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)； 4．親友互助獻(xiàn)血應(yīng)按《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》到血站或采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，并由血站負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液，不得擅自采血； 5．臍帶血、科研用血（原料血漿）應(yīng)按《臨床用血管 理辦法》須經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。 1．輸血用器材、檢測(cè)試劑應(yīng)有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證和醫(yī)療器械注冊(cè)證，并有質(zhì)檢程序和質(zhì)檢記錄。 1．由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與逐項(xiàng)填寫完整的《臨床輸血申請(qǐng) 單》送交輸血科（血庫(kù)），雙方當(dāng)面按《臨床輸血申請(qǐng)單》內(nèi)容核對(duì)及核對(duì)受血者血樣標(biāo)簽，并做簽收記錄。成分輸血率≥ 85%； 3．對(duì)于 Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 (2)手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點(diǎn)部門配置空氣消毒及洗手等設(shè)備。 感染性疾病科 （ 1）嚴(yán)格對(duì)設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒；認(rèn)真做好終末消毒工作。 (2)嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，工作人員進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術(shù)病人更換手術(shù)專用衣褲、鞋帽后方能進(jìn)入手術(shù)室。 （ 6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。 （ 2）對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。 (2)配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備 ； 數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng) 。 (3)未界定一次性使用的導(dǎo)管，按規(guī)定去污、 29 （ 5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法部 門等復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 導(dǎo)管室 (1)布局合理，環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 (4)嚴(yán)格探視制度，在感染性疾病流行期間，禁止探視。 （ 2）病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施等符合要求。 (4)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應(yīng)消毒隔離措施。 （ 3） 對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。查呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施。 (4)制定醫(yī)院感染各項(xiàng)相關(guān)制度，并有工作計(jì)劃和總結(jié)等。 血憑證領(lǐng)血。 4．建立床前核對(duì)制度，必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)血液和患者情況后才行輸血。 7．應(yīng)制定下列各項(xiàng)制度： ⑴輸血科工作制度；⑵工作人員崗位職責(zé)；⑶輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病的登記和報(bào)告制度； ⑷建立控制輸血感染的方案以及監(jiān)測(cè)管理制度；⑸血液入庫(kù)核對(duì)登記和貯存制度；⑹血液交叉配血、發(fā)放制度；⑺工作環(huán)節(jié)查對(duì)、交接班制度；⑻受血者血樣采集與送檢制度；⑼差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度；⑽污物處理制度；⑾貯血冰箱管 理制度；⑿血液報(bào)廢制度；⒀量器、衡器使用、校準(zhǔn)制度；⒁儀器、設(shè)備管理制度和各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)程；⒂各種記錄檔案資料管理制度等。 ⒍醫(yī)院建立藥物合理應(yīng)用相關(guān)制度，并做好相應(yīng)的檢查、分析、評(píng)價(jià)工作，檢查抗感染藥物的合理應(yīng)用。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 （ 5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。 承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間。 定期開展住院病人臨床隨訪工作。 超聲部分： ⒈超聲科室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)； ⒉專業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱，學(xué)科帶頭人應(yīng)有副高以上職稱。 ⒉診斷準(zhǔn)確、報(bào)告規(guī)范：診斷不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語(yǔ)規(guī)范，報(bào)告單書寫符合《規(guī)范》要求。 1．各項(xiàng)檢驗(yàn)需有 SOP 文件、操作卡； 2．試劑必須采用國(guó)家 SFDA 認(rèn)可的合格產(chǎn)品，不得使用無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)或已過(guò)期產(chǎn)品； 3． 設(shè)備、 加樣器及國(guó)家明確規(guī)定強(qiáng)檢的儀器須經(jīng)法定計(jì)量部門校準(zhǔn)后方可使用； 4．儀器設(shè)備需標(biāo)識(shí)運(yùn)行狀態(tài)， 及時(shí)淘汰經(jīng) 20 急診檢查服務(wù)。 (4)冰凍切片與石蠟切片診斷符合率較高 . （ 5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 進(jìn) （ 1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí) 2．工作用房和設(shè)備應(yīng)能滿足開展工作的需要。 工作人員掌握傳染病防治知識(shí)與技能。 制定疫情報(bào)告工作流程，設(shè)置專職疫情報(bào)告員，負(fù)責(zé)全院傳染病報(bào)告工作。 制定各級(jí)人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度，有效預(yù)防、控制傳染病引起醫(yī)源性感染。⒉良好的通風(fēng)裝置。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平 （ 2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn) （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員能夠熟 練、正確使用。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。 14 理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 病人入院 8 小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃 。 ⑷嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重 點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員 及時(shí) 接診 。 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。同時(shí)，不得向患 365 醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理方案和年度工作計(jì)劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查；） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)書面反饋給相關(guān)科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，督促整改；并定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，（每季度至少評(píng)價(jià)一次）； 針對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，相關(guān)科室有整改和改進(jìn)的措施。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門和崗位的質(zhì)量管理。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 ⑴科內(nèi)會(huì)診規(guī)定同疑難病例討論制度。 ⒈醫(yī)院制定首診負(fù)責(zé)制度，首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計(jì)劃、有目的地參加各科查房，了 解各診療環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。 患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用 管理辦法》規(guī)定的 20 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來(lái)款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購(gòu)基金的正確性。 決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。 息資料。 ⒌醫(yī)院每年組織 1 次以上應(yīng)急演練。 （ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。本條款重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部門以及專門委員會(huì)的工作，護(hù)理部工作見護(hù)理評(píng)價(jià)部分。 20 10 根據(jù)病人數(shù)量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員的崗位，護(hù)理人員的數(shù)量應(yīng)適應(yīng)實(shí)際工作需要。 人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 重點(diǎn)了解職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度，對(duì)院務(wù)公開滿意度。 40 醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定，采取切實(shí)有效措施保證院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)將主要精力用于醫(yī)院管理。 、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 3．醫(yī)院醫(yī) 務(wù)人員必須達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入條件。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要