【正文】 應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)，心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器，呼吸機(jī)，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機(jī)，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機(jī)本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務(wù)） 應(yīng)備有產(chǎn)包、開(kāi)胸包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務(wù)人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總 床位數(shù)≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機(jī)的使用，⑵深靜脈穿刺及測(cè)壓，⑶動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測(cè)量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開(kāi)展 ：⑴肺漂浮導(dǎo)管置管測(cè)壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過(guò)、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。留觀時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)，按收治入院處理，書(shū)寫(xiě)入院記錄。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平 （ 2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn) （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門(mén)的出入門(mén)，急診門(mén)前回車(chē)道通暢； 設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)室（清創(chuàng)室），各窗口標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的 3%，手術(shù)床≥ 1 張； 設(shè)置急診 藥房，提供全天 24 小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證 1 小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng) 12 小時(shí)到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案?jìng)洳椋? 檢驗(yàn)、放射、 CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門(mén)為急診科提供 全天 24 小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要； 急診科主任有權(quán)根據(jù)病人的病情決定請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的級(jí)別，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉； 急診留觀病人一般不超過(guò) 72 小時(shí)； 急會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘到位； 危重病人收住院應(yīng)有專車(chē)、專人護(hù)送； 轉(zhuǎn)院患 者應(yīng)在生命征相對(duì)穩(wěn)定，并于接診醫(yī)院取得聯(lián)系的情況下專車(chē)、專人護(hù)送。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其業(yè)務(wù)水平及執(zhí)業(yè)資格，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可參加值班。 急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外、兒科專業(yè)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟 練、正確使用。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 嚴(yán)格遵守 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)甲級(jí)率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關(guān)規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗(yàn)。 麻醉師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進(jìn)行，并做好相關(guān)記錄。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。 （ 2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。 3．門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。 14 理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 大中型手術(shù)必須有《術(shù)前討論記錄單》； 《術(shù)前討論記錄單》記錄符合要求。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 病人入院 8 小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃 。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。 醫(yī)院應(yīng)不定期組織對(duì)在架病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。 ⑹采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 ⑷嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重 點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 13 進(jìn) ⑴住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 住院 14 天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論。 急診危重病人入院， 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人； 入院 3 天未明確診斷的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見(jiàn)的記錄 。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員 及時(shí) 接診 。 近年來(lái)有省級(jí)及以上科研成果。 每個(gè)專科床位≥ 20 張； 能開(kāi)展重點(diǎn)?？萍夹g(shù)水平（見(jiàn)附件）； 專科學(xué)術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學(xué)術(shù)界有一定知名度。 醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)須通過(guò)臨床實(shí)踐，證明其安全性和有效性。 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 （四）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 6. 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。醫(yī)院對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。 醫(yī)院對(duì)每一項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)制定安全方案。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。同時(shí)，不得向患 365 醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理方案和年度工作計(jì)劃開(kāi)展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查；） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)書(shū)面反饋給相關(guān)科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，督促整改；并定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，（每季度至少評(píng)價(jià)一次）； 針對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，相關(guān)科室有整改和改進(jìn)的措施。 5. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 3. 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)、各科室應(yīng)根據(jù) 11 應(yīng)。 醫(yī)院各科室均應(yīng)備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，并 嚴(yán)格執(zhí)行 。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門(mén)和崗位的質(zhì)量管理。 ⒐醫(yī)院各科室 統(tǒng)一按照《全國(guó)醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的查對(duì)制度執(zhí)行。（ 3） 大、中型手術(shù)須填寫(xiě)《術(shù)前討論記錄單》； 重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適 30 （ 1）按照手術(shù)分級(jí)管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)；（ 2）對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)，由科主任或 相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師 主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門(mén)人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷 。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 10 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴(yán)格按照《福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書(shū)寫(xiě) 。 ⑶院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知相關(guān)專業(yè)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。 ⑴科內(nèi)會(huì)診規(guī)定同疑難病例討論制度。 ⑴入院一周未確診的病人，應(yīng)組織科內(nèi)討論制定診療方案； ⑵入院兩周未確診的病人，報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)組織全院相關(guān)科室人員討論，制定診療方案。 ⒊醫(yī)院制定分級(jí)護(hù)理制度：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病員病情決定護(hù)理分級(jí)。 ⒉醫(yī)院制定三級(jí)醫(yī)師查房制度， 對(duì)新入院病人，疑難、危重病人，重大手術(shù)病人，上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析意見(jiàn)，更改、調(diào)整治療方案應(yīng)有分析記錄。 ⒈醫(yī)院制定首診負(fù)責(zé)制度，首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。 ⒉院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織嚴(yán)格按照管理方 9 診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門(mén)應(yīng)相互配合，落實(shí)責(zé)任追究制度。 ⒈由科主任擔(dān)任科室質(zhì)控小組的組長(zhǎng)， 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 。 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計(jì)劃、有目的地參加各科查房，了 解各診療環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。 院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任。 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，配備專職質(zhì)量管理人員。 (如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理 8 第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能； 科室醫(yī)療質(zhì)量管理； 制； （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ⒈醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。 、有關(guān)科室，并由有關(guān)專門(mén)委員會(huì)進(jìn)行研究，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 、分戶帳，帳與帳、物與帳應(yīng)相符。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。 ⒏職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。 7. 后勤保障滿足臨床工作需要。 、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。 。 信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度 健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用 管理辦法》規(guī)定的