【正文】 2 人，對質(zhì)量管理基本理論與要求不掌握 1人扣 1分 ； 抽查 2個科室發(fā)現(xiàn) 1個 科室未成立質(zhì) 量管理 小組扣 1分； 考核 3 個科室質(zhì) 管 員， 1 人對質(zhì)管員職責不熟悉、對本科室質(zhì)量情況不了解扣 1分。 建立醫(yī)院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理的工作制度； 每季度至少由院長主持召開一 次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議 或?qū)ｎ}行政辦公會議 ； 院長每月開展一次質(zhì)量查房，了解醫(yī)療質(zhì)量管理情況，及時研究、解決 相關(guān)問題 。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進 550 19 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查 閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責任人， 實行院長查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負責 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與 報廢、調(diào)撥制度，缺 1項扣 2分；制 度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn) 1件設(shè)備不能正常使用的，扣 1分。并根據(jù)報告改進管理 ， 促進大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)指導，提供營養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。 抽查 3臺 50萬元以上大型設(shè) 備檔 案，每發(fā)現(xiàn) 1臺無可行性論證報告， 扣 1分； 每發(fā)現(xiàn) 1臺大型醫(yī)用設(shè)備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置許可證，扣 1分。 醫(yī)院的建設(shè)布局 不適合醫(yī)療流程需要， 影響隱私權(quán)的 保護； 標識不清，不符合醫(yī)院感染管理 和無障礙設(shè)置 要求等，每發(fā)現(xiàn) 1處，扣 1分。 抽查用量大的一種低值耗材，購入量與收費量不符的扣 1分。 購置大型設(shè)備必須有可行性論證， 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療 場所，醫(yī)療布局和服務流程等，應符合 醫(yī)療、護理、院感控制等要求。屬 于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與 使用管理辦法》規(guī)定的甲、 6 2 15 2 2 3 建立醫(yī)療服務價格管理制度、公示 制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦 法、費用審查及核查制度以及治理亂收 費措施 并認真組織實施；嚴格執(zhí)行價格 庫及耗材加價率的規(guī)定。 建立價格管理有關(guān) 制度，嚴格醫(yī)藥費用管理， 杜絕不合理收費，控制醫(yī) 藥費用 嚴格執(zhí)行 患者 住院 費用每日清單制度，患者出院時， 可 提供詳細的 總費用清單 。醫(yī)務人員 績效工資 未與醫(yī) 療服務質(zhì)量、服務效率 結(jié)合的， 扣 2分。實施后未能達到降低 運行成本的作用，扣 1分； 核查財務開支的審批流程管理 及實施情況，工作流程不符合國家財 務管理規(guī)定，扣 1分；不能嚴格執(zhí)行 審批流程，扣 1分： 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有 關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決 策制度和責任追究制度的，各扣 1分； 制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各 扣 2分。建立按崗取酬、按工作量、 服 務質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。 設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)、配備專 職審計人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制 度，按照職責和任務、工作程序，做好 業(yè)務指導與監(jiān)督審計工作。 4 3 3 3 醫(yī)院的財務管理制度健全，財會崗 位責任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到 位，加強財務監(jiān)督分析?，F(xiàn)金日記賬未做 到序時記賬， 日清月結(jié)的，扣 1分； 未按規(guī)定進行銀行存款對賬 的，扣 1分； 抽查 2個病區(qū)、 1個醫(yī)技科室、 1個研究室、 1個行政后勤科室的固定 資產(chǎn)，未做到賬、卡 、 物 “ 三相符 ” 的， 1個科室扣 1分； 預算編制不符合國家及有關(guān)部 門規(guī)定的，扣 1分： 無正當理由未嚴格執(zhí)行預算， 扣 1分； 無進行預算執(zhí)行情況分析的， 扣 1分；分析不夠全面、細致的，扣 1分 ； 16 建立醫(yī)院內(nèi)部財務 管理和內(nèi)部會計控制制度。嚴格執(zhí)行 年度預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。 醫(yī)院編制 預算要真實、科學、完整。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操 作權(quán)限 ， 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡 保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、 安全管理制度、應急預案，每缺一項 扣 1 分： 每缺一項扣 1 分 。 按規(guī)定合理設(shè)置財務會計崗位，從 事會計工作的人員必須取得會計從業(yè) 資格證書，持證上崗。醫(yī)院的一 4 30 3 經(jīng)濟核算管理 )； (4)綜合管理與統(tǒng)計分析部分 (病 案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢 分析、病 人咨詢服務 )； 嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理， 按工作職責設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運 行的管理制度 (如必要的規(guī)章制度、操 作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的 應急預案等 )； 系統(tǒng)應具備有效的物理安全保 障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備份和數(shù) 據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災難 恢復，安裝網(wǎng)絡防病毒軟件，及時更新 操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內(nèi)外 網(wǎng)接 口端 ， 安 裝防火墻和入侵檢測設(shè)備。 了解各功能模塊的應用規(guī)模 (設(shè) 備連接數(shù)、工作站數(shù)、應用覆蓋率等 )， 現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模 塊的集成、整合水平。 未成立領(lǐng)導機構(gòu)，扣 1分；專 業(yè)技術(shù)人員不 能滿 足 工作需要， 扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓， 扣 1分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息 化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 根據(jù)衛(wèi)生行政部門資料和查 閱醫(yī)院資料，未簽訂對口支援 協(xié) 議書衛(wèi)扣 0． 5分，未履行對口幫扶任務的，發(fā)現(xiàn) 1 家扣 1分； 未及時完成政府及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務，扣 13 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 五 ）信息管理 建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?。 l人不掌握扣 1分。 未組織傳染病知識培訓，扣 2 分；查 2名感染性疾病科工作人員對 傳染病防治知識、技能、制度的掌握 程度， 1人不知曉扣 1分。 l、根據(jù)《中華 人民共和國突發(fā)事件應對法》結(jié)合本院實際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災害、事故災 難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應急預案，并組織培訓或演練； 應急預案應明確沒定啟動條件 和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與 情況反饋程序； 應急預案應方便所有工作人員 獲取，工作人員對應急預案知曉率達 100％ 醫(yī)院應組建應急救援隊伍并建 立應急組織領(lǐng)導機構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī) 院應對突發(fā)事件； 醫(yī)院應做好應對突發(fā)事件的物 資儲備工作； 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自 然災害、事故災難和社會安全事件的醫(yī)療救治任務。 未制定實施細則，或未組織實 施，扣 3分，細則不切合實際、不全 面、落實不到位或未與晉升、聘任、 評先、評優(yōu)等掛鉤，扣 l分。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章 制度，有效預防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負責傳染病 疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網(wǎng) 無制度，無年度實施計 劃 (包 括培訓時間安排 )、或無總結(jié)、或無評 估、無檔案的各扣 l分； 繼續(xù)教育無專項資金支持，無 省、市級繼續(xù)醫(yī)學教育領(lǐng)導小組辦公 室驗證學分記錄和統(tǒng)計達標率各扣 2 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學教育學分達標率 90％扣 2分， 達標率 85％的扣 3分。中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學教育學分達標率≥ 90％； 制定符合 本院實際的管理、專 業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的 崗位設(shè)置和聘用管理實施方案，并組織 實施，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應制定不同類別衛(wèi)生技術(shù) 人員的管理辦法，明確錄用的基本條 件、準入、程序、聘用、考核、評價等 相關(guān)內(nèi)容。 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 11 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技木 人員崗前培訓、繼續(xù)教育 和梯隊建設(shè)制度并組織實 施。 各科室人力資源配備符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準，臨床醫(yī)師配備保證三級醫(yī)師負責制的需要，并 按實際開放床位動態(tài)配 備醫(yī)護人員。 院級領(lǐng)導分工不明確的扣 1分 ，“三重一大”制度不落實扣 2分； 抽查 2位院級領(lǐng)導工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1位院級領(lǐng)導從事原專業(yè)工作超過年工作時間 50%以上扣 2分； 院級領(lǐng)導兼任科室行政職務，每人扣 2分； 查培訓資料或培訓證書， 1 人達不到要求扣 1分。 院 、科 級領(lǐng)導 每人 至少每兩年接受一次 設(shè) 區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓。 項 目 分值 評審要點 檢查方法