【正文】 （包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。留觀時間超過 72 小時，按收治入院處理，書寫入院記錄。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平 （ 2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化 （ 3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 急診科應為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前回車道通暢； 設置急診收費窗口、診室、搶救室、監(jiān)護室、觀察室、治療室、手術室（清創(chuàng)室），各窗口標志醒目；觀察床設置不少于核定床位的 3%，手術床≥ 1 張； 設置急診藥房， 提供全天 24 小時服務，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內應保證 1 小時內到位，院外應 12 小時到位，并有相應的應急預案備查）； 檢驗、放射、 CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供 全天 24 小時服務，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要； 急診科主任有權根據(jù)病人的病情決定請會診醫(yī)師的級別，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標準決定病人留觀或住院，病區(qū)應妥善安排，不得推諉； 急診留觀病人一般不超過 72 小時； 急會診醫(yī)師 10 分鐘到位； 危重病人收住院應有專車、專人護送； 轉院患者應在 生命征相對穩(wěn)定，并于接診醫(yī)院取得聯(lián)系的情況下專車、專人護送。進修醫(yī)師應根據(jù)其業(yè)務水平及執(zhí)業(yè)資格，由科主任提出經醫(yī)務科審批方可參加值班。 急診科為一級臨床科室，必備內、外、兒科專業(yè)。醫(yī)護人員能夠熟練、正 確使用。 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 嚴格遵守病歷書 寫規(guī)范，病歷書寫甲級率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。 醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施。 醫(yī)護人員應了解本專業(yè)前五位住院病種。 科室質控小組應定期對病歷質量進行自查； 科室應制定安全保管在架病歷的具體措施。 醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術病人在入院前做好手術相關檢查、化驗。 麻醉師應嚴格遵守操作規(guī)范，確保術中麻醉安全，配合手術順利進行，并做好相關記錄。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。 （ 2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。 4．急診質量管理與持續(xù)改進 （ 1） 急診 專業(yè)設置合理，人員相對固定。 3．門診工作質量管理與持續(xù)改進 （ 1） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。 14 理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 大中型手術必須有《術前討論記錄單》； 《術前討論記錄單》記錄符合要求。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應充分尊重患者的知情同意權）。 7 天未確診的病例應組織科內討論 。 病人入院 8 小時內應完成診療計劃 。 醫(yī)護人員應了解本專業(yè)前五位住院病種。 醫(yī)院應不定期組織對在架病歷質量的評價。 ⑹采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 ⑷嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是： 術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。 13 進 ⑴住院患者均有適宜的診療計劃。 住院 14 天以上的疑難危重病例應組織院內會診、討論。 急診危重病人入院， 24 小時內應有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時內應有主治醫(yī)師以上人員診視病人； 入院 3 天未明確診斷的病例應有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄 。 住院病人入院 ,應有醫(yī)護人員 及時 接診 。 近年來有省級及以上科研成果。 每個?？拼参弧?20 張； 能開展重點?？萍夹g水平（見附件）； ?？茖W術相關人員須有正高職稱人員，在省內學術界有一定知名度。 醫(yī)院開展的技術須通過臨床實踐，證明其安全性和有效性。 屬于醫(yī)療技術科研的病例，不得向患者收取相關費用。 手術科室質量管理與持續(xù)改 醫(yī)院制定醫(yī)療技術科研審批制度。 （四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 非手術科室質量管理與持續(xù)改進 （ 1） 住院患者均有適宜的診療計劃。 6. 不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。 醫(yī)院應對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料。 醫(yī)院對每一項 新技術、新項目均應制定安全方案。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術損害處置預案，建立醫(yī)療技術風險預警機制。同時，不得向患 365 醫(yī)院醫(yī)療質量管 理方案和年度工作計劃開展質量檢查工作，（每月至少組織一次相關質量檢查；） 醫(yī)療質量管理職能部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時書面反饋給相關科室，對存在的問題進行必要的指導，督促整改；并定期對全院醫(yī)療質量進行考核與綜合評價，（每季度至少評價一次）； 針對質量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關科室有整改和改進的措施。 5. 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 3. 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等 情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 規(guī)定。 醫(yī)療質量管理職能部門、各科室應根據(jù) 11 應。 醫(yī)院各科室均應備有醫(yī)療技術操作規(guī)范與診療常規(guī)，并 嚴格執(zhí)行 。 醫(yī)院應加強診療流程中各關鍵環(huán)節(jié)、部門和崗位的質量管理。 ⒐醫(yī)院各科室 統(tǒng)一按照《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》中的查對制度執(zhí)行。（ 3） 大、中型手術須填寫《術前討論記錄單》； 重大、疑難、新開展手術須經醫(yī)務科審批、備案。 （三）醫(yī)療技術管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務、業(yè)務水平相適 30 （ 1）按照手術分級管理及批準權限，不同級別的醫(yī)生開展相應級別的手術；（ 2）對重大、疑難、新開展的手術，由科主任或 相關醫(yī)療組負責醫(yī)師 主持術前討論，手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，訂出手術方案，術后觀察注意事項，護理要求等，討論情況記入病歷。 醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 10 醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫 。 ⑶院內大會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，通知相關專業(yè)人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。 ⑴科內會診規(guī)定同疑難病例討論制度。 ⑴入院一周未確診的病人，應組織科內討論制定診療方案； ⑵入院兩周未確診的病人，報醫(yī)院主管部門組織全院相關科室人員討論，制定診療方案。 ⒊醫(yī)院制定分級護理制度：醫(yī)生應根據(jù)病員病情決定護理分級。 ⒉醫(yī)院制定三級醫(yī)師查房制度， 對新入院病人，疑難、危重病人，重大手術病人，上級醫(yī)師查房應有分析意見，更改、調整治療方案應有分析記錄。 ⒈醫(yī)院制定首診負責制度，首診醫(yī)生要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉科、住院等負責到底。 ⒉院、科二級質量管理組織嚴格按照管理方 9 診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質量責任追究制度， (醫(yī)療質量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門應相互配合，落實責任追究制度。 ⒈ 由科主任擔任科室質控小組的組長， 全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作 。 院領導應有計劃、有目的地參加各科查房，了 解各診療環(huán)節(jié)中存在的問題，及時研究解決。 院長擔任醫(yī)療質量管理委員會主任。 醫(yī) 院應 設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，配備專職質量管理人員。 (如：醫(yī)療質量管理委員會、病案質量管理 8 第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作； 3．醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能； 療質量管理； 制； （二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 ⒈醫(yī)院應當制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90％。 、有關科室，并由有關專門委員會進行研究，促進大型醫(yī)療設備合理使用。醫(yī)療設備、儀器完好率≥ 95％。 、分戶帳，帳與帳、物與帳應相符。要建立健全醫(yī)療質量管理組織，嚴格 執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。 ⒏職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。 7. 后勤保障滿足臨床工作需要。 、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。 醫(yī)院基本建設工程應實行招投標制度、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。 。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調整及時、準確；患者結算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。 醫(yī)院的財務管理制度健全， 財會崗位責任制度完善，稽核、內部控制制度到位 醫(yī)院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦 法》規(guī)定的 20 按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。 、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。 （八）建設、設備和后勤保障管理 規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。 考核制度。 制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 部稽核、控制制度。 6 制會計報表及債權債務的核算。 的隊伍建設。 息資料。 第 14 條按以下要點考核。 、停電、停水、樓房（或病房）倒塌、臺風等自然災害影響醫(yī)院運行的事件。 ，組建應