【正文】 麻醉科醫(yī)師、手術室護士掌握 本職基本知識與技能以及各種危重急 救技術與技能； 儀器設備及藥品配置滿足手術 麻醉需要；搶救設備完好，處于應急備 用狀態(tài)，藥品存放符合要求。 無質(zhì)量管理相關制度及控制指 標扣 2分，未定期考核扣 l分，抽查 20份門診病歷，甲級率每降低 5%扣 27 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4．急診管理 (1)急診科設置符合 《急診科建設與管理指南 (試行 )》要求 (2)、制定并落實急診 質(zhì)量管理體系，急診服 務 20 10 10 制定突發(fā)性事件預警機制和處 理預案，提高快速反應能力。 抽查 3個手術科室，每個科室抽 查運行病歷 3份，醫(yī)務人員 2人： 未實行患者病情評估制度，診 療不符合相關指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實施臨床路徑和單病種管理各 扣 5分； 病歷書寫不及時不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過程和核心制度的落實，未 對患者進行風險評估， l項扣 l分； 1項制度不落實扣 2分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1分。 實行患者病情評估制度，遵循 今療規(guī)范，依據(jù)相關診療指南、臨床路 重點專科數(shù)少于 20％，扣 3分； 無規(guī)劃、無扶持措施， l項扣 l分。 未經(jīng)審核批準，擅自 開 展 二 、 三類技術，按一類指標“超范圍 開 展 診療活動”處理； 未 建立第一類醫(yī)療技術日錄， 扣 3分； 未建 立 制度扣 5分，抽查 l0 份手術病歷，手術分級管理不落實 1 例扣 l分； 未實行準入和動態(tài)管理扣 5 分。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應 用 管理辦法》以及各類專業(yè)技術規(guī)范制 定相應的醫(yī)療技術 (包括新技術、新項 目 )管理制度； 位時間，無資質(zhì)不得分， l 例超時扣2分，沒有帶必需診療設備的扣 1分。 抽查 3個科室質(zhì)量管理情況 ， 科 主任 未擔任質(zhì)管組長， 不了解 本科室 相關質(zhì)量 情況指標， 扣 1 分；科室 未落實醫(yī)院相關質(zhì)量管理工作 扣 2分。 未制定設備采購、保養(yǎng)、維修與 報廢、調(diào)撥制度，缺 1項扣 2分；制 度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn) 1件設備不能正常使用的，扣 1分。 抽查 3臺 50萬元以上大型設 備檔 案，每發(fā)現(xiàn) 1臺無可行性論證報告， 扣 1分； 每發(fā)現(xiàn) 1臺大型醫(yī)用設備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置許可證，扣 1分。 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療 場所，醫(yī)療布局和服務流程等，應符合 醫(yī)療、護理、院感控制等要求。實施后未能達到降低 運行成本的作用，扣 1分； 核查財務開支的審批流程管理 及實施情況，工作流程不符合國家財 務管理規(guī)定，扣 1分；不能嚴格執(zhí)行 審批流程，扣 1分： 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有 關資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決 策制度和責任追究制度的，各扣 1分； 制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各 扣 2分?，F(xiàn)金日記賬未做 到序時記賬， 日清月結的，扣 1分； 未按規(guī)定進行銀行存款對賬 的，扣 1分； 抽查 2個病區(qū)、 1個醫(yī)技科室、 1個研究室、 1個行政后勤科室的固定 資產(chǎn)，未做到賬、卡 、 物 “ 三相符 ” 的， 1個科室扣 1分； 預算編制不符合國家及有關部 門規(guī)定的，扣 1分： 無正當理由未嚴格執(zhí)行預算， 扣 1分； 無進行預算執(zhí)行情況分析的， 扣 1分；分析不夠全面、細致的，扣 1分 ； 16 建立醫(yī)院內(nèi)部財務 管理和內(nèi)部會計控制制度。 按規(guī)定合理設置財務會計崗位，從 事會計工作的人員必須取得會計從業(yè) 資格證書，持證上崗。 根據(jù)衛(wèi)生行政部門資料和查 閱醫(yī)院資料，未簽訂對口支援 協(xié) 議書衛(wèi)扣 0． 5分，未履行對口幫扶任務的，發(fā)現(xiàn) 1 家扣 1分； 未及時完成政府及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務，扣 13 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 五 ）信息管理 建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實行信息共享 。 未制定實施細則，或未組織實 施，扣 3分，細則不切合實際、不全 面、落實不到位或未與晉升、聘任、 評先、評優(yōu)等掛鉤，扣 l分。 各科室人力資源配備符合醫(yī)療機構基本標準，臨床醫(yī)師配備保證三級醫(yī)師負責制的需要，并 按實際開放床位動態(tài)配 備醫(yī)護人員。 醫(yī)院應當根據(jù)國家有關規(guī)定， 結合本院實際，制定 完整的 規(guī)章制度、崗位職責 ，并能及時修訂完善 ； 醫(yī)院應采取措施確保每位工作 人員能夠方便獲得上述文件，并能 熟練掌握和認真執(zhí)行 崗位職責和 相關規(guī)章制度 ； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的 診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。 查閱醫(yī)院有關 聘任 文件、 證書， 人員花名冊和人事檔 案， 執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等， 一個科室達不到要求扣 2 分 （外聘人員、返聘人員應在本院工作一年以上）。 3 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標 80 手術科室 30 三類指標 1000 門診 15 一、醫(yī)院管理 140 急診 20 （一） 依法執(zhí)業(yè) 20 重癥監(jiān)護 30 （二） 組織機構和管理 20 臨床檢驗 30 （三） 人力資源管理 15 病理質(zhì)量 20 （四） 公共衛(wèi)生與應急管理 25 醫(yī)學影像 25 （五） 信息管理 15 藥事管理 55 （六） 財務與價格管理 30 輸血質(zhì)量 15 （七） 建設、設備 與 后勤保障管理 15 1 病案管理 50 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 550 （六） 醫(yī)院感染管理 40 （一） 質(zhì)量管理組織 25 （七） 護理質(zhì)量管理 100 （二） 全程醫(yī)療質(zhì)量管理 40 三、醫(yī)院安全 45 （三） 醫(yī)療技術管理 25 醫(yī)療服務安全 20 （四）重點?？乒芾? 15 建筑、設施設備安全 15 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理 305 危險物品及要害部門安全 10 非手術科室 15 四、醫(yī)院服務 40 4 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 維護患者合法權益 15 科研管理與水平 60 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 10 六、技術水平 130 服務環(huán)境及服務流程 15 七、統(tǒng)計指標 10 五、教學科研管理與水平 85 最后得分 教學管理與水平 25 5 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結果 醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)≥ 500 張 查閱當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 福建省三級綜合性醫(yī)院評審 實施方案 （ 2020 年版） 福建省衛(wèi)生廳 1 目 錄 說明?????????????????? ???????????????????????????? ? 1 福 建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表????????????? ????????????????? 2 福建省三級 綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標???????????????? ????????????? 4 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標???????? ?? ?????? ????????????? 5 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案三類指標 醫(yī)院管理 ????????????????? ? ????????????? ??????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ????????? ???? ?????????????????????? 18 醫(yī)院安全 ?????????????????????????????????????????? 53 醫(yī)院服務 ??????? ? ???????? ?????????????????????????? 57 教學科研管理與水平 ?????????? ??????????????????????????? 61 技術水平 ???? ?????????????????????????????????????? 63 統(tǒng)計指標 ??????????????? ??????????????????????????? 63 技術項目 ??????????????? ?? ?? ? ?????????????????????? 65 2 說 明 一、一類指標為否決指標，實行單項否決。 五、 除另有規(guī)定外，相關統(tǒng)計指標 和數(shù)據(jù) 均以評審前一年的為準 。 主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備 科室 三甲 三乙 內(nèi)科 10A 5A 外科 10A 5A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A 感染性疾病科 1A 1B 重癥 醫(yī)學科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1A 1B 口腔科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 皮膚科 1A 1B 康復科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗科 1A 1B 藥劑科 1A 1B 麻醉科 1A 1B 放射科 1A 1B 10 A為 正 主任醫(yī)師 (檢驗師 )， B為副主任醫(yī)師(檢驗師 )。 8 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案三 類指標 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 (一 )依法執(zhí)業(yè) 嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校驗 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制 醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范