【正文】 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審 實(shí)施方案 （ 2020 年版） 福建省衛(wèi)生廳 1 目 錄 說(shuō)明?????????????????? ???????????????????????????? ? 1 福 建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表????????????? ????????????????? 2 福建省三級(jí) 綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類(lèi)指標(biāo)???????????????? ????????????? 4 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類(lèi)指標(biāo)???????? ?? ?????? ????????????? 5 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類(lèi)指標(biāo) 醫(yī)院管理 ????????????????? ? ????????????? ??????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????? ???? ?????????????????????? 18 醫(yī)院安全 ?????????????????????????????????????????? 53 醫(yī)院服務(wù) ??????? ? ???????? ?????????????????????????? 57 教學(xué)科研管理與水平 ?????????? ??????????????????????????? 61 技術(shù)水平 ???? ?????????????????????????????????????? 63 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ??????????????? ??????????????????????????? 63 技術(shù)項(xiàng)目 ??????????????? ?? ?? ? ?????????????????????? 65 2 說(shuō) 明 一、一類(lèi)指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。 二、二類(lèi)指標(biāo)為重要指標(biāo)，實(shí)行單列計(jì)分，分值 80 分。 三、三類(lèi)指標(biāo)為評(píng)分 指標(biāo)，實(shí)行千分制。 四、 評(píng)分辦法 一類(lèi)指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為 “ 不合格 。 二類(lèi)指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。 三類(lèi)指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 最后得分計(jì)算公式 ： 最后得分 = 三類(lèi)指標(biāo)得分 二類(lèi)指標(biāo)扣分 。 五、 除另有規(guī)定外，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 和數(shù)據(jù) 均以評(píng)審前一年的為準(zhǔn) 。 3 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 二類(lèi)指標(biāo) 80 手術(shù)科室 30 三類(lèi)指標(biāo) 1000 門(mén)診 15 一、醫(yī)院管理 140 急診 20 （一） 依法執(zhí)業(yè) 20 重癥監(jiān)護(hù) 30 （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 臨床檢驗(yàn) 30 （三） 人力資源管理 15 病理質(zhì)量 20 （四） 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 25 醫(yī)學(xué)影像 25 （五） 信息管理 15 藥事管理 55 （六） 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 30 輸血質(zhì)量 15 （七） 建設(shè)、設(shè)備 與 后勤保障管理 15 1 病案管理 50 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 550 （六） 醫(yī)院感染管理 40 （一） 質(zhì)量管理組織 25 （七） 護(hù)理質(zhì)量管理 100 （二） 全程醫(yī)療質(zhì)量管理 40 三、醫(yī)院安全 45 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 25 醫(yī)療服務(wù)安全 20 （四）重點(diǎn)專(zhuān)科管理 15 建筑、設(shè)施設(shè)備安全 15 （五） 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理 305 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 10 非手術(shù)科室 15 四、醫(yī)院服務(wù) 40 4 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 維護(hù)患者合法權(quán)益 15 科研管理與水平 60 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 六、技術(shù)水平 130 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 五、教學(xué)科研管理與水平 85 最后得分 教學(xué)管理與水平 25 5 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥ 500 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上 同上 全員 開(kāi)放 病房 床位與病房護(hù)士之比 例 在 1： 以上 同上 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)等，及現(xiàn)場(chǎng)檢 查 相關(guān)人員的資格 ，發(fā)現(xiàn)使用 1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。 醫(yī)院不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng) 根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證》所核定的執(zhí)業(yè)范圍， 現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目范圍 或開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 的即為不合格。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門(mén)記分不得超過(guò) 30 分 查閱 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本相關(guān)記錄， 超過(guò) 30 分即為不合格。 醫(yī)院無(wú)發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門(mén)提供的資料，醫(yī)院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。 6 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣分 理由 扣 分 實(shí)際開(kāi)放床位使用率 8593％ 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10分。 出院病人平均住院日 ≤1 5 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 內(nèi)科 10A 5A 外科 10A 5A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A 感染性疾病科 1A 1B 重癥 醫(yī)學(xué)科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1A 1B 口腔科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 皮膚科 1A 1B 康復(fù)科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗(yàn)科 1A 1B 藥劑科 1A 1B 麻醉科 1A 1B 放射科 1A 1B 10 A為 正 主任醫(yī)師 (檢驗(yàn)師 )， B為副主任醫(yī)師(檢驗(yàn)師 )。 查閱醫(yī)院有關(guān) 聘任 文件、 證書(shū)， 人員花名冊(cè)和人事檔 案， 執(zhí)業(yè)證書(shū)、聘用合同等， 一個(gè)科室達(dá)不到要求扣 2 分 （外聘人員、返聘人員應(yīng)在本院工作一年以上）。 7 項(xiàng) 目 分值 檢查方法 扣分 理由 扣分 科室 三甲 三乙 核醫(yī)學(xué)科 1A 1B 超聲影像科 1A 1B 輸血科 1A 1B 一年內(nèi)無(wú)發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10分。 住院病歷甲級(jí)率≥ 90％。 10 根據(jù)《福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2020 年修訂版 )》住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (試行 )進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)不到要求扣 10 分。 為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院 10 查閱教學(xué)醫(yī)院評(píng)估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料和文件，達(dá)不到要求扣 10 分。 科研課題與成果 ① 三甲：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)國(guó)家級(jí) (或2項(xiàng)省部級(jí) )科研立項(xiàng)或 l項(xiàng)省、部級(jí)二等獎(jiǎng) (或廳級(jí)一等獎(jiǎng) )以上成果； ② 三乙：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)省部級(jí) (或2項(xiàng)廳級(jí) )科研立項(xiàng)或 1 項(xiàng)省、部級(jí)三等獎(jiǎng)(或廳級(jí)二等獎(jiǎng) )以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90 10 實(shí)地調(diào)查 20 名門(mén)診就診者 ， 30 名住院患者或家屬， 達(dá)不到要求扣 10分。 8 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三 類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 (一 )依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 140 20 10 5 5 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、 了解和 掌握并執(zhí)行 國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī) 、 規(guī)章 及有關(guān)衛(wèi)生政策 ； 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等 ， 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱(chēng)規(guī)范 。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合本院實(shí)際，制定 完整的 規(guī)章制度、崗位職責(zé) ，并能及時(shí)修訂完善 ； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作 人員能夠方便獲得上述文件，并能 熟練掌握和認(rèn)真執(zhí)行 崗位職責(zé)和 相關(guān)規(guī)章制度 ； 醫(yī)院有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定的 診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 抽查 15名醫(yī)、護(hù)、技、行 政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1人不合格扣 1分； 查閱衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱(chēng)不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行 政部門(mén)記分 510分的，扣 3 分；記分 1119分的，扣 6分；記 2029分的， 扣 10分 ； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2分，制定的工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實(shí)際 或不完整， 扣1分； 未 根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)修訂完善工作制度和崗位職責(zé)，各扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣 5分，不全面，扣 2分； 抽查 3個(gè)科室， 1個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2分 。 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 9 (二 )組織機(jī)構(gòu)和 管理 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合 理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn) 醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院 、科 級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 至少每?jī)赡杲邮芤淮螌?zhuān)門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門(mén)，并起到應(yīng)有作用 ，各職能部門(mén)之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé) ，落實(shí)“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批制度 ； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù) 。