【正文】 15 5 10 落實(shí)術(shù)后訪視，及時(shí)處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實(shí)手術(shù)安全管理制度，重點(diǎn) 落實(shí)查對(duì)制度，包括標(biāo)本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時(shí)、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護(hù)送到病房，并 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度； 落實(shí)崗位責(zé)任制，手術(shù)期間麻 醉師不準(zhǔn)離開工作崗位，值班期間，應(yīng) 24小時(shí)待命，隨時(shí)應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報(bào)告與 追溯制度，及時(shí)調(diào)查分析，定期考核。 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 每個(gè)?？拼参?≥ 20張； 各?？凭邆湎鄳?yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 開展新技術(shù)符合準(zhǔn)入要求； 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技 術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn) 行安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行全程 追蹤管理和評(píng)價(jià)，降低風(fēng)險(xiǎn)。 無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制預(yù)案扣 3分，未開展醫(yī)療安全 (不良 )事件 報(bào)告扣 3分 未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追 溯追究制，扣 3分；不落實(shí)扣 2分。 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主 任擔(dān)任質(zhì) 管 小組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分 析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、 財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意 見和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 室。 實(shí)地抽查 2 個(gè)科室，未提供 費(fèi)用 清單或住院日清單查詢 扣 3分，清單 不符合 規(guī)定要求 扣 1 分， 無法提供總費(fèi)用清單 扣 1分 。 (八 )建設(shè)、設(shè)備 和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ” 的服務(wù)理 念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需 要 按國(guó)家法律、法規(guī)、 規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng) 目 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管 理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng) 過嚴(yán)格的可行性論證。 績(jī)效工資 符合國(guó)家政策，嚴(yán)禁科室 承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁 醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直 接掛鉤。 預(yù)算編制符合財(cái)政部門要求。系統(tǒng)功能模塊 應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1分；每一 模塊的子模塊不全的扣 ：無接 口或接口不齊全，扣 1分；功能模塊 的整體集成度低，整合水平不高，扣 1分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息 系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián) “ 項(xiàng)目編碼 ” 的 扣 3分 ； 14 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 3．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn) 定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，有安全保護(hù)措施 (六 )財(cái)務(wù)與價(jià)格 管理 根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要 設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作 需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員 從事會(huì)計(jì)工作。 l、相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案缺 l個(gè)扣 l分：未組織培訓(xùn)或 組織演練，扣 l分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件 和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序， 缺一項(xiàng)扣 ； 抽查 5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案情況。 制定本院《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施 細(xì)則》，并認(rèn)真組織實(shí)施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際 情況實(shí)施 目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施； 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理 、責(zé)任不明確 ， 發(fā)現(xiàn)推諉現(xiàn)象 扣 2分。 科研課題與成果 ① 三甲：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)國(guó)家級(jí) (或2項(xiàng)省部級(jí) )科研立項(xiàng)或 l項(xiàng)省、部級(jí)二等獎(jiǎng) (或廳級(jí)一等獎(jiǎng) )以上成果； ② 三乙：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)省部級(jí) (或2項(xiàng)廳級(jí) )科研立項(xiàng)或 1 項(xiàng)省、部級(jí)三等獎(jiǎng)(或廳級(jí)二等獎(jiǎng) )以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 6 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣分 理由 扣 分 實(shí)際開放床位使用率 8593％ 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10分。 三類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 三、三類指標(biāo)為評(píng)分 指標(biāo)，實(shí)行千分制。 醫(yī)院不得超范圍開展診療活動(dòng) 根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證》所核定的執(zhí)業(yè)范圍， 現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目范圍 或開展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 的即為不合格。 住院病歷甲級(jí)率≥ 90％。 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 9 (二 )組織機(jī)構(gòu)和 管理 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合 理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn) 醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院 、科 級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用 ，各職能部門之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 11 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技木 人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育 和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí) 施。 l、根據(jù)《中華 人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》結(jié)合本院實(shí)際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi) 難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織培訓(xùn)或演練； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確沒定啟動(dòng)條件 和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與 情況反饋程序； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員 獲取，工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá) 100％ 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建 立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī) 院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物 資儲(chǔ)備工作； 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自 然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件的醫(yī)療救治任務(wù)。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1分；專 業(yè)技術(shù)人員不 能滿 足 工作需要， 扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)， 扣 1分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息 化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項(xiàng)規(guī)劃。 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操 作權(quán)限 ， 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡 保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、 安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng) 扣 1 分： 每缺一項(xiàng)扣 1 分 。 4 3 3 3 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗 位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到 位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。醫(yī)務(wù)人員 績(jī)效工資 未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率 結(jié)合的， 扣 2分。 購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證， 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 550 19 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查 閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級(jí)質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機(jī)制健全 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 實(shí)行院長(zhǎng)查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會(huì)。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制機(jī)制， 實(shí)行醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告； 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任 追究制，將醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè) 人，并與個(gè)人績(jī)效、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉 升聘任掛鉤。 未建立 “ 三基 ” 訓(xùn)練和崗前 培訓(xùn)制度，并定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量 和安全教育的，各扣 3分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 考核、考試，扣 3分，未組織崗前培 訓(xùn)，扣 2分； 現(xiàn)場(chǎng)考核 10名醫(yī)、技人員 “ 三 基”掌握水平， 1人不合格扣 2分； 考核優(yōu)良率達(dá)不到 85％，扣 5分。 查 3 項(xiàng)科研項(xiàng)目，未取得審批 立項(xiàng)或未經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，1例扣 3分； 未簽署知情同意書， 1例扣 2 分； 未 實(shí)施全程監(jiān)控， 1例扣 3分； 發(fā)現(xiàn)科研過程中有醫(yī)療損害情 況未及時(shí)處理， 1例扣 3分。 學(xué)科帶頭人不符條件 l項(xiàng)扣 l 分； 技術(shù)團(tuán)隊(duì)不符合條件 l項(xiàng)扣 l 分； 未制定并實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃扣 1分。手 術(shù)部、麻醉科、麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室滿 足醫(yī)院功能需要，鄰近重癥醫(yī)學(xué)科、臨 床 手術(shù)科室、病理科、輸血科及消毒供 應(yīng)中心： 科室不具合理，分區(qū)明確，標(biāo) 識(shí)清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū) 域分開的原則； 麻醉科主任具副高以上職稱， 護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱并具有 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)；