【正文】 15 5 10 落實術(shù)后訪視，及時處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實手術(shù)安全管理制度，重點 落實查對制度，包括標本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護送到病房，并 嚴格執(zhí)行交接班制度； 落實崗位責任制，手術(shù)期間麻 醉師不準離開工作崗位，值班期間，應(yīng) 24小時待命，隨時應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報告與 追溯制度，及時調(diào)查分析，定期考核。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 每個?？拼参?≥ 20張； 各?？凭邆湎鄳?yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 開展新技術(shù)符合準入要求； 建立風險預(yù)警機制與醫(yī)療技 術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進 行安全、質(zhì)量、療效、費用等進行全程 追蹤管理和評價，降低風險。 無醫(yī)療風險防范與控制預(yù)案扣 3分，未開展醫(yī)療安全 (不良 )事件 報告扣 3分 未建立并落實質(zhì)量管理責任追 溯追究制，扣 3分；不落實扣 2分。 科室質(zhì)量管理組織職責明確，科主 任擔任質(zhì) 管 小組組長，全面負責本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分 析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、 財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意 見和措施等； 分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 室。 實地抽查 2 個科室，未提供 費用 清單或住院日清單查詢 扣 3分，清單 不符合 規(guī)定要求 扣 1 分， 無法提供總費用清單 扣 1分 。 (八 )建設(shè)、設(shè)備 和后勤保障管理 建筑布局應(yīng)當體現(xiàn) “以病人為中心 ” 的服務(wù)理 念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需 要 按國家法律、法規(guī)、 規(guī)定組織實施基本建設(shè)項 目 對設(shè)備實行科學(xué)管 理，購置大型設(shè)備必須經(jīng) 過嚴格的可行性論證。 績效工資 符合國家政策，嚴禁科室 承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁 醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直 接掛鉤。 預(yù)算編制符合財政部門要求。系統(tǒng)功能模塊 應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1分；每一 模塊的子模塊不全的扣 ：無接 口或接口不齊全，扣 1分；功能模塊 的整體集成度低，整合水平不高，扣 1分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息 系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián) “ 項目編碼 ” 的 扣 3分 ； 14 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣 分 得分 3．信息系統(tǒng)運行穩(wěn) 定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，有安全保護措施 (六 )財務(wù)與價格 管理 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要 設(shè)置會計機構(gòu)，并按工作 需要科學(xué)設(shè)置會計崗位， 配備數(shù)量相當、持有有效 會計從業(yè)資格證書的人員 從事會計工作。 l、相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案缺 l個扣 l分：未組織培訓(xùn)或 組織演練，扣 l分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件 和程序及信息報告與情況反饋程序， 缺一項扣 ； 抽查 5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案情況。 制定本院《醫(yī)師定期考核管理實施 細則》，并認真組織實施。 醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)實際 情況實施 目標管理責任制； 醫(yī)院制定的目標管理責任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理 、責任不明確 ， 發(fā)現(xiàn)推諉現(xiàn)象 扣 2分。 科研課題與成果 ① 三甲：三年內(nèi)至少有 1項國家級 (或2項省部級 )科研立項或 l項省、部級二等獎 (或廳級一等獎 )以上成果； ② 三乙：三年內(nèi)至少有 1項省部級 (或2項廳級 )科研立項或 1 項省、部級三等獎(或廳級二等獎 )以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達不到要求扣10 分。 6 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標 項 目 分值 檢 查 方 法 扣分 理由 扣 分 實際開放床位使用率 8593％ 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實地考察，達不到要求扣 10分。 三類指標均不實行倒扣分，分數(shù)扣完為止。 三、三類指標為評分 指標，實行千分制。 醫(yī)院不得超范圍開展診療活動 根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證》所核定的執(zhí)業(yè)范圍， 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目范圍 或開展未經(jīng)批準的醫(yī)療技術(shù)項目 的即為不合格。 住院病歷甲級率≥ 90％。 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 9 (二 )組織機構(gòu)和 管理 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合 理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實行院長負責制， 建立科學(xué)決策機制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進 醫(yī)院管理職業(yè)化進程 院 、科 級領(lǐng)導(dǎo) 至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度 20 2 5 3 4 有承擔行政、后勤、醫(yī)療、護理、人事、財務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用 ，各職能部門之間責任明確，建立協(xié)調(diào)機制。 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 11 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技木 人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育 和梯隊建設(shè)制度并組織實 施。 l、根據(jù)《中華 人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》結(jié)合本院實際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi) 難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織培訓(xùn)或演練； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確沒定啟動條件 和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與 情況反饋程序； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員 獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達 100％ 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建 立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī) 院應(yīng)對突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物 資儲備工作； 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自 然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會安全事件的醫(yī)療救治任務(wù)。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣 1分；專 業(yè)技術(shù)人員不 能滿 足 工作需要， 扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)， 扣 1分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息 化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操 作權(quán)限 ， 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡 保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、 安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項 扣 1 分： 每缺一項扣 1 分 。 4 3 3 3 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗 位責任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到 位，加強財務(wù)監(jiān)督分析。醫(yī)務(wù)人員 績效工資 未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率 結(jié)合的， 扣 2分。 購置大型設(shè)備必須有可行性論證， 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進 550 19 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查 閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責任人， 實行院長查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負責 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會。 建立醫(yī)療風險防范與控制機制， 實行醫(yī)療安全 (不良 )事件報告； 醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責任 追究制，將醫(yī)療質(zhì)量考核責任追究到個 人，并與個人績效、評選先進、職稱晉 升聘任掛鉤。 未建立 “ 三基 ” 訓(xùn)練和崗前 培訓(xùn)制度，并定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量 和安全教育的，各扣 3分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 考核、考試，扣 3分，未組織崗前培 訓(xùn)，扣 2分； 現(xiàn)場考核 10名醫(yī)、技人員 “ 三 基”掌握水平， 1人不合格扣 2分； 考核優(yōu)良率達不到 85％，扣 5分。 查 3 項科研項目，未取得審批 立項或未經(jīng)倫理委員會審核同意，1例扣 3分； 未簽署知情同意書， 1例扣 2 分； 未 實施全程監(jiān)控， 1例扣 3分； 發(fā)現(xiàn)科研過程中有醫(yī)療損害情 況未及時處理， 1例扣 3分。 學(xué)科帶頭人不符條件 l項扣 l 分； 技術(shù)團隊不符合條件 l項扣 l 分； 未制定并實施人才培養(yǎng)計劃扣 1分。手 術(shù)部、麻醉科、麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室滿 足醫(yī)院功能需要，鄰近重癥醫(yī)學(xué)科、臨 床 手術(shù)科室、病理科、輸血科及消毒供 應(yīng)中心： 科室不具合理，分區(qū)明確，標 識清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū) 域分開的原則； 麻醉科主任具副高以上職稱， 護士長具備主管護師以上職稱并具有 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗；