【正文】 項(xiàng) 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 一類指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行； 醫(yī)院有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 建立和完善高、中、初三級(jí)衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理； 醫(yī)院有動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員的方案，并按實(shí)際開(kāi)放床位動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員； 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊(duì) 制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室不落實(shí)，扣 2 分； 無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)、未向全院公布，各扣 1 分； 無(wú)年度工作計(jì)劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求實(shí)施組織，并對(duì)發(fā)展規(guī)劃和 年度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣 2 分； 無(wú)院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄扣 1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)扣 2 分； 未按要求開(kāi)展兩個(gè)滿意度調(diào)查，扣 2 分； 兩個(gè)滿意度未達(dá)到要求的不得分。 完成衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負(fù)責(zé)部門(mén)，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門(mén)必須有專項(xiàng)規(guī)劃。 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》的財(cái)務(wù)部門(mén) 14項(xiàng)主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨(dú)立的物價(jià)管理部門(mén)管理物價(jià)工作的，不扣分； 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫(kù)”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無(wú) 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項(xiàng)扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)出納和抽查 1 個(gè)收費(fèi)崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。 查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開(kāi)單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見(jiàn)和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際需要，不符合醫(yī)院感染管理和傳染病管理要求的，發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)。 醫(yī)院有“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施； 科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)，優(yōu)良率達(dá)到 85%以上； 合執(zhí)行情況，如財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。 （ 2）制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 合理 設(shè)置 門(mén) 診 ?？剖?， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復(fù)科 和室內(nèi)康復(fù)場(chǎng)所 1．有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃 2．組織病人，積極參加各類康復(fù)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 ，夜間有燈光；有專門(mén)的出入門(mén)。 2 分，無(wú)燈光扣 1 分，無(wú)專門(mén)出入門(mén) 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。 , 確保醫(yī)療安全 。 量化統(tǒng)計(jì)正確報(bào)告評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)與結(jié)果一致 ， 他評(píng)量表人員需經(jīng) 過(guò)一致性檢驗(yàn) 開(kāi)展抑郁量表測(cè)驗(yàn)、副反應(yīng)量表測(cè)驗(yàn)、臨床大體量表測(cè)驗(yàn)、臨床療效總評(píng)定量表 CGI、焦慮自評(píng)量表 SAS、癥狀自評(píng)量表測(cè)量（ SCI90）、護(hù)士用住院病人觀察量表、精神護(hù)理觀察量表、簡(jiǎn)明精神病量表測(cè)驗(yàn)（ BPRS）、抑郁自評(píng)量表（ SDS）、躁狂量表測(cè)量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問(wèn)卷、社會(huì)功能缺陷篩選量表、強(qiáng)迫癥狀問(wèn)卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評(píng)定量表（ SAPS）、成人智殘?jiān)u定量表、陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表測(cè)驗(yàn)（ SANS）、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（ HDSD）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 查心理測(cè)驗(yàn)室心理測(cè)驗(yàn)工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告 ,一處不符合扣 分。委托項(xiàng)目沒(méi)有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診療科目登記開(kāi)展臨床檢驗(yàn)的每項(xiàng)扣 分，新增專業(yè) 沒(méi)辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目的每項(xiàng)扣 1 分； 實(shí)地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗(yàn)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程不全者扣 分，無(wú)制定每項(xiàng)扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。職稱達(dá)不到的每人扣 分。 時(shí)、不完善 1 項(xiàng)扣 1 分 。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 ，無(wú)護(hù)送設(shè)施及保護(hù)措施各扣 1 分。 人有專人護(hù)送入院，并有護(hù)送設(shè)備及保護(hù)措施。 2. 查門(mén)診排班表，并現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追 蹤管理與評(píng)價(jià)，并有記錄； 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì) 新開(kāi)展的 醫(yī)療技術(shù)全過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，立即采取 個(gè)科室未組織“三基”考核，扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)考核 510 名醫(yī)師“三基” 掌握水平， 1 人不合格扣 2 分；考核優(yōu)良率達(dá)不到 85%,扣 5 分； 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 4 分 ,制度不落實(shí) ,發(fā)現(xiàn)開(kāi)展 1 項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目或 應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明技術(shù)的， 扣 2 分； 查 35 項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目， 發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng) 未制定安全方案，扣 1 分；安全方案不落實(shí)，扣 1 分； 當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施的，扣 1 分； 未按規(guī)定對(duì)需要重新恢復(fù)的技術(shù)進(jìn)行評(píng)估的，扣 1 分； 未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣 2 分 。 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 未制定設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺 1 項(xiàng)扣 2 分；制度不落實(shí)，扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)1 件設(shè)備不能正常使用的，扣 1 分。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣 1 分； 每缺一項(xiàng)扣 1 分； 171 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作。 無(wú)定期開(kāi)展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門(mén)交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。 中、高級(jí)衛(wèi) 生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥ 90%； 重點(diǎn)?？频母?、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)合理； 對(duì)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持； 建立重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級(jí)職稱； 制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容； 建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病 訓(xùn)時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估， 無(wú)經(jīng)費(fèi)支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣 1 分； 中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率＜ 90%扣 2 分，達(dá)標(biāo)率＜ 85%的扣 3 分， 查醫(yī)院的重點(diǎn)?？? 重點(diǎn)?？聘?、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)不合理，扣 2 分； 醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無(wú)傾斜政策和措施，扣2 分； 醫(yī)院未制定重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人選聘制度，扣 2 分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制定并實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施； 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 10 根據(jù)《福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)不到要求扣 10 分。 不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng) 現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 四、評(píng)分辦法 1． 一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為“不 合格”。 2． 二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門(mén)記分不得超過(guò) 30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)資料，超過(guò) 30分即為不合格。 163 項(xiàng) 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)國(guó)家級(jí)（或 2 項(xiàng)省部級(jí)）科研立項(xiàng)， 或 1 項(xiàng)省部級(jí)三等獎(jiǎng)（或 2 項(xiàng)廳級(jí)二等獎(jiǎng)）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有