【正文】 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計指標(biāo) 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 一類指標(biāo) 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執(zhí)行； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。 建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理； 醫(yī)院有動態(tài)配備醫(yī)護人員的方案，并按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員； 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊 制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣 2 分； 無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和 年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1分，未按規(guī)定定期進行公開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣 2 分； 兩個滿意度未達到要求的不得分。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負責(zé)部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》的財務(wù)部門 14項主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不扣分； 財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無 會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項扣 1 分； 現(xiàn)場盤點出納和抽查 1 個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。 醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等； 分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實際需要，不符合醫(yī)院感染管理和傳染病管理要求的，發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會。 醫(yī)院有“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實施； 科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標(biāo)，優(yōu)良率達到 85%以上； 合執(zhí)行情況，如財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。 （ 2）制定康復(fù)計劃，實施康復(fù)治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1） 合理 設(shè)置 門 診 專科室， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復(fù)科 和室內(nèi)康復(fù)場所 1．有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計劃 2．組織病人，積極參加各類康復(fù)活動，嚴格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 2 分，無燈光扣 1 分，無專門出入門 扣 2 分 3．藥品數(shù)量不符要求、放置不規(guī)范各扣 2 分 ,扣 1 分。 , 確保醫(yī)療安全 。 量化統(tǒng)計正確報告評價客觀評價與結(jié)果一致 ， 他評量表人員需經(jīng) 過一致性檢驗 開展抑郁量表測驗、副反應(yīng)量表測驗、臨床大體量表測驗、臨床療效總評定量表 CGI、焦慮自評量表 SAS、癥狀自評量表測量（ SCI90）、護士用住院病人觀察量表、精神護理觀察量表、簡明精神病量表測驗（ BPRS）、抑郁自評量表（ SDS）、躁狂量表測量 BRMS、 生活事件量表（ LES）、兒童行為問卷、社會功能缺陷篩選量表、強迫癥狀問卷、日常生活能力量表、陰性癥狀評定量表（ SAPS）、成人智殘評定量表、陽性癥狀評定量表測驗（ SANS）、遲發(fā)性運動障礙評定量表、老年病例全面觀察量表、精神狀態(tài)全面量表、兒 童行為量表（ CBCL）、長谷川癡呆量表（ HDSD）、簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE）； 查心理測驗室心理測驗工具及病例資料 ,缺 1 種扣 1 分 查 10 份心理測驗報告 ,一處不符合扣 分。委托項目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗項目的每項扣 1 分； 實地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗項目不達標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程不全者扣 分，無制定每項扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。職稱達不到的每人扣 分。 時、不完善 1 項扣 1 分 。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 ，無護送設(shè)施及保護措施各扣 1 分。 人有專人護送入院，并有護送設(shè)備及保護措施。 2. 查門診排班表，并現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分。 醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追 蹤管理與評價，并有記錄； 項目負責(zé)人應(yīng)對 新開展的 醫(yī)療技術(shù)全過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取 個科室未組織“三基”考核，扣 1 分； 現(xiàn)場考核 510 名醫(yī)師“三基” 掌握水平， 1 人不合格扣 2 分；考核優(yōu)良率達不到 85%,扣 5 分； 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 4 分 ,制度不落實 ,發(fā)現(xiàn)開展 1 項須經(jīng)批準(zhǔn)而未報批的技術(shù)項目或 應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明技術(shù)的， 扣 2 分； 查 35 項 新技術(shù)、新項目， 發(fā)現(xiàn) 1 項 未制定安全方案，扣 1 分；安全方案不落實，扣 1 分； 當(dāng)情況發(fā)生改變時，未嚴格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施的，扣 1 分； 未按規(guī)定對需要重新恢復(fù)的技術(shù)進行評估的，扣 1 分； 未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣 2 分 。 醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體措施，通過檢查、分析、評價、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，缺 1 項扣 2 分；制度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1 件設(shè)備不能正常使用的，扣 1 分。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強大型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。嚴格執(zhí)行年度預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣 1 分； 每缺一項扣 1 分； 171 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財務(wù)與價格管理 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。 無定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。 中、高級衛(wèi) 生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標(biāo)率≥ 90%； 重點?？频母?、中、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)合理； 對重點專科建設(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持； 建立重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點專科學(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級職稱； 制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容； 建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負責(zé)傳染病 訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估， 無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣 1 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標(biāo)率＜ 90%扣 2 分，達標(biāo)率＜ 85%的扣 3 分， 查醫(yī)院的重點?？? 重點專科高、中、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)不合理，扣 2 分； 醫(yī)院對重點?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2 分； 醫(yī)院未制定重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度，扣 2 分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際制定并實行目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進行評價，達不到要求扣 10 分。 不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 四、評分辦法 1． 一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為“不 合格”。 2． 二類指標(biāo)不計得分，只計扣分。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過 30分即為不合格。 163 項 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項國家級（或 2 項省部級）科研立項， 或 1 項省部級三等獎（或 2 項廳級二等獎）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有