【正文】 作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí) 和技能的培訓(xùn)； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)組 。 163 項(xiàng) 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)國(guó)家級(jí)（或 2 項(xiàng)省部級(jí)）科研立項(xiàng)， 或 1 項(xiàng)省部級(jí)三等獎(jiǎng)（或 2 項(xiàng)廳級(jí)二等獎(jiǎng)）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)省部級(jí)（或 2 項(xiàng)廳級(jí)）科研立項(xiàng)， 1 項(xiàng)廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 2． 二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。 不得超范圍開展診療活動(dòng) 現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制定并實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施； 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 無(wú)定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。 醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 2. 查門診排班表，并現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分。 ，無(wú)護(hù)送設(shè)施及保護(hù)措施各扣 1 分。 時(shí)、不完善 1 項(xiàng)扣 1 分 。委托項(xiàng)目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診療科目登記開展臨床檢驗(yàn)的每項(xiàng)扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目的每項(xiàng)扣 1 分； 實(shí)地查看，不相適應(yīng)的扣 1分； 檢驗(yàn)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程不全者扣 分，無(wú)制定每項(xiàng)扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。 , 確保醫(yī)療安全 。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 （ 2）制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 合理 設(shè)置 門 診 ?？剖?， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復(fù)科 和室內(nèi)康復(fù)場(chǎng)所 1．有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃 2．組織病人，積極參加各類康復(fù)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)。 查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》的財(cái)務(wù)部門 14項(xiàng)主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨(dú)立的物價(jià)管理部門管理物價(jià)工作的，不扣分； 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫(kù)”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無(wú) 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項(xiàng)扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)出納和抽查 1 個(gè)收費(fèi)崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負(fù)責(zé)部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行； 醫(yī)院有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 159 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 70 門診 20 三類指標(biāo) 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測(cè)驗(yàn)室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗(yàn) 30 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 醫(yī)學(xué)影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 30 （五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 45 危險(xiǎn)物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 335 維護(hù)患者合法權(quán)益 20 精神專科 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 一類指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實(shí)際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實(shí)際開放 床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在 1： 以上。 抽查 10 名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個(gè)科室， 1 個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如義診、咨詢等。 現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )； 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范。 急診室應(yīng)配備 心電圖機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟除顫器、呼吸機(jī)、給氧裝置、電動(dòng)吸引器、搶救車、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護(hù)儀 設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，配備專職心理測(cè)驗(yàn)室人員 ≥ 2 人。發(fā)現(xiàn)過(guò)期或三無(wú)試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 186 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、 及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗(yàn)手冊(cè)”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項(xiàng)記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)（生化、免疫、血常規(guī)等） 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項(xiàng)扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。 ，一項(xiàng)不符合扣 分。 無(wú)康復(fù)治療場(chǎng)所扣 4 分， 無(wú) 康復(fù)科扣 3 分 1．無(wú)工作計(jì)劃扣 3 分； 2．無(wú)病人活動(dòng)記錄扣 2 分；無(wú)開展病人康復(fù)活動(dòng)扣 3 分 功能區(qū)不明確扣 4 分，缺 1 功能區(qū)扣 2 分， ，并查工作安排及人員配置情況，缺 1科扣 1分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 缺一個(gè) 扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣 分；各委員會(huì)未開展工作各扣 1 分； 無(wú)質(zhì)量管理 專職人員 扣 1 分 ； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機(jī)考核 3 個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1 人未履行各自工作職責(zé)， 扣 1 分 ； 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 項(xiàng) 目 分值 評(píng)