【正文】 作人員進行傳染病防治知識 和技能的培訓； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導組 。 163 項 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項國家級（或 2 項省部級）科研立項， 或 1 項省部級三等獎（或 2 項廳級二等獎）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項省部級（或 2 項廳級）科研立項， 1 項廳級三等獎以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達不到要求扣10 分。 2． 二類指標不計得分，只計扣分。 不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 醫(yī)院應當根據(jù)實際制定并實行目標管理責任制； 醫(yī)院制定的目標管理責任制應突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 無定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓與技術(shù)指導扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。嚴格執(zhí)行年度預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 加強大型醫(yī)療設(shè)備合理應用情況分析 20 4 3 3 3 2 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應符合醫(yī)療、護理、院感控制和傳染病管理等要求； 醫(yī)院基本建設(shè)工程應實行招投標制、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。 醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責任追究制， (醫(yī)療質(zhì)量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體措施，通過檢查、分析、評價、反饋等保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 2. 查門診排班表，并現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn) 1 人不符扣 1 分。 ，無護送設(shè)施及保護措施各扣 1 分。 時、不完善 1 項扣 1 分 。委托項目沒有委托合同及規(guī)定的扣 分； 未按照 核準的醫(yī)學檢驗診療科目登記開展臨床檢驗的每項扣 分，新增專業(yè) 沒辦理變更手續(xù)扣 分 或 超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目扣 分，仍使用衛(wèi)生部已淘汰檢驗項目的每項扣 1 分； 實地查看，不相適應的扣 1分； 檢驗項目不達標少于 4%扣 1分，少于 10%扣 2 分； 檢 驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程不全者扣 分，無制定每項扣 1 分； 使用的儀器、試劑和耗材不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 1 分。 , 確保醫(yī)療安全 。 ，夜間有燈光；有專門的出入門。 （ 2）制定康復計劃，實施康復治療 （ 3）功能區(qū)齊全 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1） 合理 設(shè)置 門 診 ?？剖?， 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 330 25 20 7 7 6 20 5 住院患者均有適宜的診療計劃； 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 有 康復科 和室內(nèi)康復場所 1．有精神病人的院內(nèi)康復計劃 2．組織病人，積極參加各類康復活動，嚴格執(zhí)行康復程序和完成康復療程 至少有作業(yè)、體療、娛療區(qū)。 醫(yī)院應建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會。 查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》的財務(wù)部門 14項主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不扣分； 財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無 會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項扣 1 分； 現(xiàn)場盤點出納和抽查 1 個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負責部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應 當根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責； 醫(yī)院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執(zhí)行； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。 159 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標 70 門診 20 三類指標 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測驗室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗 30 組織機構(gòu)和管理 20 醫(yī)學影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財務(wù)與價格管理 30 （五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 45 危險物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 335 維護患者合法權(quán)益 20 精神?？? 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學管理與水平 20 七、統(tǒng)計指標 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實際開放 床位與病房注冊護士之比在 1： 以上。 抽查 10 名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責，不符合本院實際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個科室， 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動，如義診、咨詢等。 現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預算法》和財政部門關(guān)于預算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，嚴格執(zhí)行預算，并進行預算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會等 )； 醫(yī) 院應 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范。 急診室應配備 心電圖機、電動洗胃機、心臟除顫器、呼吸機、給氧裝置、電動吸引器、搶救車、簡易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護儀 設(shè)有心理測驗室，配備專職心理測驗室人員 ≥ 2 人。發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進行校準的扣1 分； 186 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 (7)、應當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗報告的準確、 及時和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評（生化、免疫、血常規(guī)等） 進行實驗室間同類項目的比對互認。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項扣1 分，查急診科醫(yī)生、護士各一名回答不完整扣 1 分。 ，一項不符合扣 分。 無康復治療場所扣 4 分， 無 康復科扣 3 分 1．無工作計劃扣 3 分； 2．無病人活動記錄扣 2 分；無開展病人康復活動扣 3 分 功能區(qū)不明確扣 4 分，缺 1 功能區(qū)扣 2 分， ，并查工作安排及人員配置情況，缺 1科扣 1分。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 缺一個 扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責不明確，扣 分；各委員會未開展工作各扣 1 分； 無質(zhì)量管理 專職人員 扣 1 分 ； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機考核 3 個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1 人未履行各自工作職責， 扣 1 分 ； 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 項 目 分值 評