【正文】 分； 抽查 3 個科室，醫(yī)院未按責任 166 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施 全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 聘用的三級醫(yī)師和護理人員結(jié)構(gòu)合理。能動態(tài)配備各科室人力資源并滿足工作需要 全面實施繼續(xù)醫(yī)學(xué) 3 3 25 9 5 醫(yī)院有中、長期（ 35 年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計劃； 按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施； 有院務(wù)公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進行公開，每年開展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查、職工對院領(lǐng)導(dǎo)工 作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務(wù)公開滿意度達到 90%以上 , 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達到 80%以上。 建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理； 醫(yī)院有動態(tài)配備醫(yī)護人員的方案，并按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員； 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊 制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣 2 分； 無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和 年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1分，未按規(guī)定定期進行公開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣 2 分； 兩個滿意度未達到要求的不得分。 查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計聘任的高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量，比例不合理，扣 3 分； 無動態(tài)配備醫(yī)護人員的方案，扣 4 分，查 3 個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未 按實際開放床位配備醫(yī)、護人 員 ，扣 5分。 無制度，無年度計劃（包括培 167 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得 分 教育計算機網(wǎng)絡(luò)管理，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度、工作程序和標準 （四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 傳染病管理 6 5 30 7 建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。 中、高級衛(wèi) 生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標率≥ 90%； 重點?？频母摺⒅?、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)合理； 對重點?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持； 建立重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度，重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級職稱； 制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容； 建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負責傳染病 訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估， 無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣 1 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標率＜ 90%扣 2 分，達標率＜ 85%的扣 3 分， 查醫(yī)院的重點?？? 重點?？聘?、中、初三級醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)不合理，扣 2 分； 醫(yī)院對重點?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2 分； 醫(yī)院未制定重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，扣 2 分。重點?？茖W(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣 1 分； 醫(yī)院未全面實施崗位職務(wù)聘用制，扣 2 分； 醫(yī)院未制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員（含臨時聘用人員）的管理辦法，扣 2 分，不落實，扣 1 分； 無制度，或制度未得到有效落實，各扣 2 分； 無專人負責 傳染病疫情報告工作 ，扣 2 分；未按規(guī)定報告， 1 例扣 1 168 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 社區(qū)精神衛(wèi)生 防治 制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練 8 5 疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網(wǎng)絡(luò)直報； 定期對工作人員進行傳染病防治知識 和技能的培訓(xùn)； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)組 。開展 10 個以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)工作。 定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)支持 。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負責部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動，如義診、咨詢等。 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序； 分，無網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣 1 分 ； 未組織傳染病知識培訓(xùn)，扣 2分；查 相關(guān)人員 2 名 對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度， 1 人不知曉扣 1 分； 查社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)組人員名單，無精神衛(wèi)生指導(dǎo)組 扣 4 分 ，查社區(qū)服務(wù)，指導(dǎo)工作資料，缺一個社區(qū)扣 1 分。查建檔花名冊，定期隨訪等資料，未建立檔案扣 3 分，未隨訪扣2 分。 無定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。 無 健康教育專兼職人員、未制定健康教育工作計劃、無定期檢查健康教育工作和發(fā)放健康教育材料 ，各扣 1 分；查看記錄，未 開展多種形式的宣傳教育活動的，扣 2 分； 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺 1 個扣 1 分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣 分； 醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣 1 分； 169 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 承擔 政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)； （五）、信息管理 建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制 定信息化建設(shè) 中、長期發(fā)展 規(guī)劃并組織實施 5 5 15 5 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%； 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)； 認真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù) 有信息 化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實施 . 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。 1 人不掌握扣 1 分； 未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣 2 分，未組建醫(yī)療救援隊伍扣 2 分； 應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣 2分； 查醫(yī)院承擔 醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔醫(yī)療救治任務(wù)的扣 5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣 3分； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院相關(guān)資料，不能 認真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù)的 ，不得分； 未成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣 1 分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于 1人），扣 1 分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣 1 分。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 170 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕? 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施 6 4 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： ：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站 、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像 管理； （藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨 詢）； ：門急診病人登記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、物資管理、設(shè)備管 理、財務(wù)管理與經(jīng)濟核算管理； ： 病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)； 應(yīng)按工作職責設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等）； 無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施扣 1 分。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。系統(tǒng) 功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口不齊全，扣 1 分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1 分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項目編碼”的扣 2分。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣 1 分； 每缺一項扣 1 分； 171 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財務(wù)與價格管理 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位， 配備數(shù)量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。 醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理