【正文】 ????????????????? ?????????????????????????????? 50 教學(xué)科研管理與水平 ????????????? ?????????????????????????????? 53 技術(shù)水平??????????????????? ??????????????????????????? ??? 54 統(tǒng)計指標(biāo)??????????????????? ?????????????????????????????? 54 附件：技術(shù)項目???????????????? ?????????????????????????????? 55 158 說 明 一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實行單項否決。 二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實行單列計分，分值 80分 。 四、評分辦法 1． 一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為“不 合格”。 3． 三類指標(biāo)均不實行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 159 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 70 門診 20 三類指標(biāo) 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測驗室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗 30 組織機構(gòu)和管理 20 醫(yī)學(xué)影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財務(wù)與價格管理 30 （五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 45 危險物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 335 維護(hù)患者合法權(quán)益 20 精神?？? 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計指標(biāo) 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 一類指標(biāo) 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 同上 不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 檢查病歷、各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢查相關(guān)人員的資格，發(fā)現(xiàn)使用 1 名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。 不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格 。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 10 查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件、證書，人員花名冊和人事檔案，執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等，一個科室達(dá)不到要求扣 2分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人員不計）； 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行評價，達(dá)不到要求扣 10 分。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90% 10 實地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣 10 分。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 165 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （二）組織機構(gòu)和管理 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制 ，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財務(wù)、信息 、設(shè)備 等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際制定并實行目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 醫(yī)院與科室未實行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣 1 分； 抽查 3 個科室，醫(yī)院未按責(zé)任 166 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施 全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 聘用的三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。 建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理； 醫(yī)院有動態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員的方案，并按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員； 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊 制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣 2 分； 無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和 年度計劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣 2 分； 兩個滿意度未達(dá)到要求的不得分。 無制度，無年度計劃（包括培 167 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得 分 教育計算機網(wǎng)絡(luò)管理，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理。 中、高級衛(wèi) 生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥ 90%； 重點?？频母摺⒅?、初三級醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)合理； 對重點專科建設(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持； 建立重點專科學(xué)科帶頭人選聘制度，重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級職稱； 制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容； 建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估， 無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣 1 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率＜ 90%扣 2 分，達(dá)標(biāo)率＜ 85%的扣 3 分， 查醫(yī)院的重點?？? 重點?？聘摺⒅?、初三級醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)不合理，扣 2 分； 醫(yī)院對重點?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2 分； 醫(yī)院未制定重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，扣 2 分。開展 10 個以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)工作。 完成衛(wèi)生行政部門交辦的社區(qū)精神病防治任務(wù)， 有健康教育負(fù)責(zé)部門，醫(yī)院設(shè)固定的健康教育專欄。 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序； 分，無網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣 1 分 ； 未組織傳染病知識培訓(xùn)，扣 2分；查 相關(guān)人員 2 名 對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度， 1 人不知曉扣 1 分； 查社區(qū)精神衛(wèi)生指導(dǎo)組人員名單，無精神衛(wèi)生指導(dǎo)組 扣 4 分 ，查社區(qū)服務(wù)，指導(dǎo)工作資料，缺一個社區(qū)扣 1 分。 無定期開展社區(qū)精神衛(wèi)生培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)扣 2 分， 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成衛(wèi)生行政部門交辦指令性任務(wù)，扣 2 分。 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實施 . 抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣 1 分； 每缺一項扣 1 分； 171 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （六）財務(wù)與價格管理 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)， 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位， 配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院各類 部門 的財務(wù) 人員和工作 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》的財務(wù)部門 14項主要職能，發(fā)現(xiàn) 1 項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣 1 分；設(shè)有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不扣分； 財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無 會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； 抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項扣 1 分； 現(xiàn)場盤點出納和抽查 1 個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣 1 分。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本 建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全 與完整 4 3 3 醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采