【正文】 3 3 以施工。 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清 單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫及耗材加價(jià)率的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 購置大型設(shè)備必須有可行性論證 ，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未 落實(shí)，扣 1 分。 查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無分析報(bào)告扣 1 分； 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣 1 分； 175 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分 理由 扣分 得分 后勤保障滿足臨床工作需要。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )； 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 醫(yī)療管理職能部門職責(zé)明確，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng) 價(jià)和監(jiān)督職能，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理措施； 相關(guān)職能部門密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題； 抽查 3 個(gè)科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣 1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個(gè)科室扣 1 分；科室未對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析，每個(gè)科室扣 1 分。部門間配合不力，扣 2 分； 缺 1 項(xiàng) 核心制度，扣 2 分；不便于 醫(yī)務(wù)人員查閱 扣 1 分； 抽考 10 位醫(yī)務(wù)人員，了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1 分； 抽 查兩個(gè)病區(qū)歸檔病歷各 6份、 3 個(gè)科 室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣 1 分 ； 查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分； 現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員 1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時(shí)處理問題，扣 2 分； 未建立 “三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣 3 分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣 3 分，未組織 崗前培訓(xùn)，扣 2 分；抽查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn) 1 178 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo) （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定 具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨? 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 25 4 3 3 醫(yī)院應(yīng)制定相 關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度， 開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。未組織實(shí)施 扣 1 分； 查 35 項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評(píng)估資料、 全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄 ，缺 1 份資料和記錄，扣 1 分； 查閱新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無采取相應(yīng)措施扣 1 分； 179 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)按規(guī)定審批。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。 每天門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上人員少于 60%。 （ 2）建立急診、入院、“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷 、有效。 各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、描述清楚； 嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級(jí)率≥ 90%。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范。 抽查 3 個(gè)醫(yī)技科室 申請(qǐng)單各 5份。 182 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 急診室應(yīng)配備 心電圖機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)、心臟除顫器、呼吸機(jī)、給氧裝置、電動(dòng)吸引器、搶救車、簡易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護(hù)儀 設(shè)有心理測(cè)驗(yàn)室，配備專職心理測(cè)驗(yàn)室人員 ≥ 2 人。 ,未開展質(zhì)量監(jiān)控扣 1 分、不完善扣 1 分 設(shè)備 缺一項(xiàng)扣 2 分，現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)生、護(hù)士各一名，操作不熟練一項(xiàng)扣1 分。 未作一致性檢驗(yàn)扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）、 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓(xùn)應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗(yàn)工作客觀公正 30 5 5 4 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間有無開展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目； 非臨床實(shí)驗(yàn)室不得 向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告； 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)； 微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案； 具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù) 責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)和出具報(bào)告的扣 1 分； 未制定病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理，消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程，缺 1 項(xiàng)扣 分，未落實(shí)每項(xiàng)扣 分； 工作人員未進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 分； 科正、付主任未培訓(xùn)每人扣 分； 185 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)、 提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法 (5)、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢驗(yàn)不合格的設(shè)備和試劑 5 4 應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理； 應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度； 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足臨床工作的需要。發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進(jìn)行校準(zhǔn)的扣1 分； 186 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 (7)、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、 及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗(yàn)手冊(cè)”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項(xiàng)記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)（生化、免疫、血常規(guī)等） 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間同類項(xiàng)目的比對(duì)互認(rèn)。 不得開展衛(wèi)生部規(guī)定的淘汰項(xiàng)目； 臨床實(shí)驗(yàn)室具備與開展臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的工作場(chǎng)所 、設(shè)施 能開展精神病藥物濃度監(jiān)測(cè)、染色體檢查、微生物、血液與體液、生化、免疫學(xué)及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目至少 150 項(xiàng)（含外送項(xiàng)目），每年均應(yīng)增加開展新項(xiàng)目達(dá)成 1%以上； 應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程； 使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定； 保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)； 沒 有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會(huì)議活動(dòng)記錄等，缺一項(xiàng)扣 分； 臨床檢驗(yàn)服務(wù)不能滿足臨床需要的扣 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷每人扣 分。 183 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 2） 能開展相關(guān) 心理測(cè)驗(yàn) （ 3）心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告規(guī)范， 質(zhì)量 符合要求 （ 4）能開展相關(guān)量表測(cè)驗(yàn) 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測(cè)驗(yàn)、MMPI、心理健康測(cè)查表、韋氏記憶測(cè)驗(yàn)、 16PF 個(gè)性因素測(cè)驗(yàn)、艾森克人格測(cè)驗(yàn)、臨床記憶量表、氣質(zhì)問卷、愛德華個(gè)性偏好測(cè)驗(yàn)、瑞文推理測(cè)驗(yàn)。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項(xiàng)扣1 分，查急診科醫(yī)生、護(hù)士各一名回答不完整扣 1 分。 、值班制度、會(huì)診制度、病人入院護(hù)送制度 急診會(huì)診醫(yī)師 10 分鐘到位；急診救護(hù)車 10 分鐘