【正文】 3 3 以施工。 建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清 單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度以及治理亂收費措施并認真組織實施；嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2 分。 購置大型設(shè)備必須有可行性論證 ，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未 落實，扣 1 分。 查閱醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無分析報告扣 1 分； 分析報告未送交院領(lǐng)導及有關(guān)科室并落實改進措施，扣 1 分； 175 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分 理由 扣分 得分 后勤保障滿足臨床工作需要。 (包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會等 )； 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 醫(yī)療管理職能部門職責明確，認真履行指導、檢查、考核、評 價和監(jiān)督職能，全面落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理措施； 相關(guān)職能部門密切配合，及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題； 抽查 3 個科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標，每人扣 1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個科室扣 1 分；科室未對質(zhì)量問題定期進行分析，每個科室扣 1 分。部門間配合不力，扣 2 分； 缺 1 項 核心制度，扣 2 分；不便于 醫(yī)務(wù)人員查閱 扣 1 分； 抽考 10 位醫(yī)務(wù)人員，了解各級醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1 分； 抽 查兩個病區(qū)歸檔病歷各 6份、 3 個科 室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 1 項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣 1 分 ； 查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分； 現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員 1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣 2 分； 未建立 “三基”訓練和崗前培訓制度的，各扣 3 分； 醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣 3 分，未組織 崗前培訓，扣 2 分；抽查 3 個科室，發(fā)現(xiàn) 1 178 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”做到人人達標 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定 具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨? 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技 術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 25 4 3 3 醫(yī)院應(yīng)制定相 關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度， 開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準，不得應(yīng)用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。未組織實施 扣 1 分； 查 35 項 新技術(shù)、新項目開展前的評估資料、 全程追蹤管理與評價記錄 ，缺 1 份資料和記錄，扣 1 分； 查閱新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實施中發(fā)生意外無采取相應(yīng)措施扣 1 分； 179 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 進行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)按規(guī)定審批。 1．門診設(shè)有老年精神科、普通精神科、心理咨詢科、兒童精神科 ，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)， 每天門 診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上，以保證醫(yī)療質(zhì)量。 每天門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上人員少于 60%。 （ 2）建立急診、入院、“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷 、有效。 各類申請單書寫項目齊全、描述清楚； 嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級率≥ 90%。 3．急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范。 抽查 3 個醫(yī)技科室 申請單各 5份。 182 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。 急診室應(yīng)配備 心電圖機、電動洗胃機、心臟除顫器、呼吸機、給氧裝置、電動吸引器、搶救車、簡易呼吸氣囊、 心電監(jiān)護儀 設(shè)有心理測驗室，配備專職心理測驗室人員 ≥ 2 人。 ,未開展質(zhì)量監(jiān)控扣 1 分、不完善扣 1 分 設(shè)備 缺一項扣 2 分，現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護士各一名，操作不熟練一項扣1 分。 未作一致性檢驗扣 2 分，P 扣 1 分， P≥ 扣 3分 查量表工具及病例資料 ,缺 1種扣1 分 184 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1）、 臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,統(tǒng)一標準 ,統(tǒng)一質(zhì)控 ,保證質(zhì)量 （ 2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 (3)、人員配備培訓應(yīng)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，應(yīng)當保證臨床檢驗工作客觀公正 30 5 5 4 臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享 ,實驗室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實驗室間有無開展重復的檢驗項目； 非臨床實驗室不得 向臨床出具收費檢驗報告； 嚴格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴格按照《條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 應(yīng)當對臨床實驗室工作人員進行上崗前安全教育和培訓，每年至少進行一次生物安全防護知識培訓； 微生物實驗室防護要求應(yīng)配置生物安全柜； 應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個人防護用品； 按 規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物； 有制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預防措施和應(yīng)急預案； 具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并 具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，取得 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室負 責人應(yīng)當經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓； 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查的，扣 2 分； 發(fā)現(xiàn) 非臨床實驗室收費和出具報告的扣 1 分； 未制定病原微生物實驗室生物安全管理、實驗室標本處理，消毒等各項制度及規(guī)程，缺 1 項扣 分，未落實每項扣 分； 工作人員未進行安全防護知識培訓的每人扣 1 分； 微生物室 未配置生物安全柜扣1 分。未建立技術(shù)人員技術(shù)檔案扣 分； 科正、付主任未培訓每人扣 分； 185 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)、 提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗項目和方法 (5)、嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢驗不合格的設(shè)備和試劑 5 4 應(yīng)有專（兼）職人員負責臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理； 應(yīng)建立健全并嚴格執(zhí)行各項管理制度； 實驗室應(yīng)滿足臨床工作的需要。發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑扣 1 分； 儀器設(shè)備定期未進行校準的扣1 分； 186 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 (7)、應(yīng)當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度 ，保證臨床檢驗報告的準確、 及時和信息完整，保證患者隱私 醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1）醫(yī)技專業(yè)設(shè)置及其人員、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 4 3 30 6 有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗手冊”并分發(fā)至各臨床科室； 開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項記錄； 按規(guī)定參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評（生化、免疫、血常規(guī)等） 進行實驗室間同類項目的比對互認。 不得開展衛(wèi)生部規(guī)定的淘汰項目； 臨床實驗室具備與開展臨床檢驗工作相適應(yīng)的工作場所 、設(shè)施 能開展精神病藥物濃度監(jiān)測、染色體檢查、微生物、血液與體液、生化、免疫學及其他檢驗項目至少 150 項（含外送項目），每年均應(yīng)增加開展新項目達成 1%以上； 應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程； 使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定； 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準； 沒 有專（兼）職人員負責臨床檢驗質(zhì)量和臨床實驗室安全管理扣 1分； 查各規(guī)章制度 、 排班表 、 會議活動記錄等，缺一項扣 分； 臨床檢驗服務(wù)不能滿足臨床需要的扣 分。不規(guī)范的扣 分； 未制定意外事故預防措施和應(yīng)急預案扣 分； 查檔案專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)的專業(yè)學歷每人扣 分。 183 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 2） 能開展相關(guān) 心理測驗 （ 3）心理測驗報告規(guī)范， 質(zhì)量 符合要求 （ 4）能開展相關(guān)量表測驗 10 10 10 開展韋氏兒童、成人智力測驗、MMPI、心理健康測查表、韋氏記憶測驗、 16PF 個性因素測驗、艾森克人格測驗、臨床記憶量表、氣質(zhì)問卷、愛德華個性偏好測驗、瑞文推理測驗。 5．精神科常規(guī)搶救方案缺一項扣1 分，查急診科醫(yī)生、護士各一名回答不完整扣 1 分。 、值班制度、會診制度、病人入院護送制度 急診會診醫(yī)師 10 分鐘到位；急診救護車 10 分鐘