【正文】 156 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 福建省衛(wèi)生廳 二○○九年七 月 157 目 錄 一、 說明 ? ????????????????????? ????????????????????????????? 1 二、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 ???????????????????????????????? 2 三、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案一類指 標 ? ??????????????????????????????? 4 四、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案二類指標 ?????????????????????????????? ?? 5 五、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案三類指標 ????????????????????????????????? 7 醫(yī)院管理 ?????????????????? ??????????????????????????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ????????????????? ????????????????????????? 18 醫(yī)院安全??????????????????? ?????????????????????????????? 47 醫(yī)院服務(wù)??????????????????? ?????????????????????????????? 50 教學科研管理與水平 ????????????? ?????????????????????????????? 53 技術(shù)水平??????????????????? ??????????????????????????? ??? 54 統(tǒng)計指標??????????????????? ?????????????????????????????? 54 附件：技術(shù)項目???????????????? ?????????????????????????????? 55 158 說 明 一、一類指標為否決指標，實行單項否決。 二、二類指標為重要指標，實行單列計分，分值 80分 。 三、三類指標為評分指標，實行千分制。 四、評分辦法 1． 一類指標有一項不符合要求，即為“不 合格”。 2． 二類指標不計得分，只計扣分。 3． 三類指標均不實行倒扣分，分數(shù)扣完為止。 4． 評審最后得分計算公式 最后得分 =三類指標得分 二類指標扣分 五 、其他 相關(guān)統(tǒng)計指標除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。 159 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標 70 門診 20 三類指標 1000 急診 30 一、醫(yī)院管理 165 心理測驗室 35 依法執(zhí)業(yè) 25 臨床檢驗 30 組織機構(gòu)和管理 20 醫(yī)學影像 30 人力資源管理 25 藥事管理 55 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 30 醫(yī)院感染管理 40 信息管理 15 病案管理 50 財務(wù)與價格管理 30 （五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 100 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 20 三、醫(yī)院安全 55 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 540 醫(yī)療服務(wù)安全 20 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織 30 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 20 (二 )實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 45 危險物品及要害部門安全 15 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 30 四、醫(yī)院服務(wù) 60 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 335 維護患者合法權(quán)益 20 精神?？? 25 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學管理與水平 20 七、統(tǒng)計指標 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實際開放 床位與病房注冊護士之比在 1： 以上。 同上 不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 檢查病歷、各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢查相關(guān)人員的資格，發(fā)現(xiàn)使用 1 名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。 （未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進修人員單獨執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，均按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理）。 不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目的范圍即為不合格。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過 30分即為不合格。 無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，保健院發(fā)生一起造成人員、財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責任事故，即為不合格 。 162 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案二類指標 項 目 分值 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 實際開放床位使用率≥ 95% 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實地考察，達不到要求扣 10 分。 出院病人平均住院日≤ 60 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。 主要科室 高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 精神科 2A 1A 心理科 1A 2B 康復(fù)科 1A 2B 精神醫(yī)學 鑒定科 1B 1B 檢驗科 1B 1B 藥劑科 1B 1B 醫(yī)學影像科 1B 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護 ）師， B為副主任醫(yī)（技、護 ）師。 10 查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件、證書，人員花名冊和人事檔案，執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等，一個科室達不到要求扣 2分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人員不計）； 一年內(nèi)無發(fā)生負完全責任的一級醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。 住院 病歷甲級率≥ 90%。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》住院病歷質(zhì)量評定標準（試行）進行評價，達不到要求扣 10 分。 163 項 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項國家級（或 2 項省部級）科研立項， 或 1 項省部級三等獎（或 2 項廳級二等獎）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項省部級（或 2 項廳級）科研立項， 1 項廳級三等獎以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達不到要求扣10 分。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90% 10 實地抽樣調(diào)查，達不到要求扣 10 分。 164 福建省三級精神病醫(yī)院評審實施方案三類指標 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校驗 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制 醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 165 25 10 8 7 醫(yī)院應(yīng)當組織全體醫(yī)務(wù)人員學習、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章； 2 醫(yī)院應(yīng)及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 醫(yī)院應(yīng) 當根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執(zhí)行； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。 抽查 10 名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責，不符合本院實際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個科室， 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。 165 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （二）組織機構(gòu)和管理 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實行院長負責制 ，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程 院級領(lǐng)導及各職能管理部門負責人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科學管理水平 建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度 20 2 5 3 4 有承擔行政、后勤、醫(yī)療、護理、人事、財務(wù)、信息 、設(shè)備 等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。 院級領(lǐng)導分工明確、各負其責； 院級領(lǐng)導應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理； 院級領(lǐng)導不得兼任科室行政職務(wù)； 院級領(lǐng)導及各職能管理部門負責人在任期內(nèi) 每人每 2年至少參加 1次設(shè)區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓。 醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)實際制定并實行目標管理責任制； 醫(yī)院制定的目標管理責任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施； 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣 2 分。 院級領(lǐng)導分工不明確的扣 1分 抽查 2 位院級領(lǐng)導工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級領(lǐng)導從事原專業(yè)工作超過年工作時間 50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6 次的，扣 2 分； 院級領(lǐng)導兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓資料或培訓證書， 1 人達不到要求扣 1 分。 醫(yī)院與科室未實行目標管理責任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室的目標責任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣 1