【正文】 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 一類指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實(shí)際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 四、評(píng)分辦法 1． 一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為“不 合格”。 156 福建省三級(jí)精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案 福建省衛(wèi)生廳 二○○九年七 月 157 目 錄 一、 說明 ? ????????????????????? ????????????????????????????? 1 二、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 ???????????????????????????????? 2 三、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類指 標(biāo) ? ??????????????????????????????? 4 四、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) ?????????????????????????????? ?? 5 五、 福建省三級(jí) 精神病 醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo) ????????????????????????????????? 7 醫(yī)院管理 ?????????????????? ??????????????????????????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????????????? ????????????????????????? 18 醫(yī)院安全??????????????????? ?????????????????????????????? 47 醫(yī)院服務(wù)??????????????????? ?????????????????????????????? 50 教學(xué)科研管理與水平 ????????????? ?????????????????????????????? 53 技術(shù)水平??????????????????? ??????????????????????????? ??? 54 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)??????????????????? ?????????????????????????????? 54 附件：技術(shù)項(xiàng)目???????????????? ?????????????????????????????? 55 158 說 明 一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。 2． 二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分。 實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實(shí)際開放 床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在 1： 以上。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過 30分即為不合格。 主要科室 高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 精神科 2A 1A 心理科 1A 2B 康復(fù)科 1A 2B 精神醫(yī)學(xué) 鑒定科 1B 1B 檢驗(yàn)科 1B 1B 藥劑科 1B 1B 醫(yī)學(xué)影像科 1B 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師， B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師。 163 項(xiàng) 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)國(guó)家級(jí)（或 2 項(xiàng)省部級(jí)）科研立項(xiàng)， 或 1 項(xiàng)省部級(jí)三等獎(jiǎng)（或 2 項(xiàng)廳級(jí)二等獎(jiǎng)）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項(xiàng)省部級(jí)（或 2 項(xiàng)廳級(jí)）科研立項(xiàng)， 1 項(xiàng)廳級(jí)三等獎(jiǎng)以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 抽查 10 名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個(gè)科室， 1 個(gè)科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1分 抽查 2 位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時(shí)間 50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會(huì)議每年少于6 次的，扣 2 分； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達(dá)不到要求扣 1 分。 查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計(jì)聘任的高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理，扣 3 分； 無動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員的方案，扣 4 分，查 3 個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未 按實(shí)際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人 員 ，扣 5分。重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣 1 分； 醫(yī)院未全面實(shí)施崗位職務(wù)聘用制，扣 2 分； 醫(yī)院未制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員（含臨時(shí)聘用人員）的管理辦法，扣 2 分，不落實(shí)，扣 1 分； 無制度，或制度未得到有效落實(shí)，各扣 2 分； 無專人負(fù)責(zé) 傳染病疫情報(bào)告工作 ，扣 2 分；未按規(guī)定報(bào)告， 1 例扣 1 168 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 社區(qū)精神衛(wèi)生 防治 制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練 8 5 疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí) 和技能的培訓(xùn)； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)組 。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如義診、咨詢等。 無 健康教育專兼職人員、未制定健康教育工作計(jì)劃、無定期檢查健康教育工作和發(fā)放健康教育材料 ，各扣 1 分；查看記錄，未 開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)的，扣 2 分； 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺 1 個(gè)扣 1 分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序，缺一項(xiàng)扣 分； 醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣 1 分； 169 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 承擔(dān) 政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)； （五）、信息管理 建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制 定信息化建設(shè) 中、長(zhǎng)期發(fā)展 規(guī)劃并組織實(shí)施 5 5 15 5 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%； 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)； 認(rèn)真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù) 有信息 化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級(jí)部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。 170 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕? 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施 6 4 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： ：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站 、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像 管理； （藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合理用藥咨 詢）； ：門急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管 理、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理； ： 病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查詢分析、病人咨詢服務(wù)； 應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）； 無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣 1 分。 醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析 30 3 3 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備 份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫，內(nèi)外網(wǎng)接口端安； 按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位，從事會(huì)計(jì)工作的人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書，持證上崗。 現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。 3 5