【正文】 20 工療室 20 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 20 160 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得 分 五、教學(xué)科研管理與水平 70 六、技術(shù)水平 100 教學(xué)管理與水平 20 七、統(tǒng)計指標 10 科研管理與水平 50 最后得分 161 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 一類指標 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 核定并實際開放床位數(shù)≥ 300 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。 四、評分辦法 1． 一類指標有一項不符合要求，即為“不 合格”。 156 福建省三級精神病 醫(yī)院評審實施方案 福建省衛(wèi)生廳 二○○九年七 月 157 目 錄 一、 說明 ? ????????????????????? ????????????????????????????? 1 二、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案分值表 ???????????????????????????????? 2 三、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案一類指 標 ? ??????????????????????????????? 4 四、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案二類指標 ?????????????????????????????? ?? 5 五、 福建省三級 精神病 醫(yī)院評審實施方案三類指標 ????????????????????????????????? 7 醫(yī)院管理 ?????????????????? ??????????????????????????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ????????????????? ????????????????????????? 18 醫(yī)院安全??????????????????? ?????????????????????????????? 47 醫(yī)院服務(wù)??????????????????? ?????????????????????????????? 50 教學(xué)科研管理與水平 ????????????? ?????????????????????????????? 53 技術(shù)水平??????????????????? ??????????????????????????? ??? 54 統(tǒng)計指標??????????????????? ?????????????????????????????? 54 附件：技術(shù)項目???????????????? ?????????????????????????????? 55 158 說 明 一、一類指標為否決指標，實行單項否決。 2． 二類指標不計得分，只計扣分。 實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上； 同上 病房實際開放 床位與病房注冊護士之比在 1： 以上。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過 30分即為不合格。 主要科室 高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 精神科 2A 1A 心理科 1A 2B 康復(fù)科 1A 2B 精神醫(yī)學(xué) 鑒定科 1B 1B 檢驗科 1B 1B 藥劑科 1B 1B 醫(yī)學(xué)影像科 1B 1B 注： A 為主任醫(yī)（技、護 ）師， B為副主任醫(yī)（技、護 ）師。 163 項 目 分值 檢 查 辦 法 扣分理由 扣分 科研課題與成果 三甲 ：三年內(nèi)至少有 1 項國家級（或 2 項省部級）科研立項， 或 1 項省部級三等獎（或 2 項廳級二等獎）以上成果； 三乙：三年內(nèi)至少有 1 項省部級（或 2 項廳級）科研立項， 1 項廳級三等獎以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達不到要求扣10 分。 抽查 10 名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分1119 分的，扣 6 分；記 2029 分的，扣 10 分； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 4 分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實際扣 4 分； 抽考 5 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 7分，不全面，扣 3 分； 抽查 3 個科室， 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1分 抽查 2 位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間 50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6 次的，扣 2 分； 院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達不到要求扣 1 分。 查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計聘任的高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量，比例不合理，扣 3 分； 無動態(tài)配備醫(yī)護人員的方案，扣 4 分，查 3 個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未 按實際開放床位配備醫(yī)、護人 員 ，扣 5分。重點專科學(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣 1 分； 醫(yī)院未全面實施崗位職務(wù)聘用制，扣 2 分； 醫(yī)院未制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員（含臨時聘用人員）的管理辦法，扣 2 分，不落實，扣 1 分； 無制度，或制度未得到有效落實，各扣 2 分； 無專人負責(zé) 傳染病疫情報告工作 ，扣 2 分；未按規(guī)定報告， 1 例扣 1 168 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 社區(qū)精神衛(wèi)生 防治 制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練 8 5 疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網(wǎng)絡(luò)直報； 定期對工作人員進行傳染病防治知識 和技能的培訓(xùn)； 建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)組 。每季度更換一次內(nèi)容 .開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳教育活動，如義診、咨詢等。 無 健康教育專兼職人員、未制定健康教育工作計劃、無定期檢查健康教育工作和發(fā)放健康教育材料 ，各扣 1 分；查看記錄，未 開展多種形式的宣傳教育活動的，扣 2 分； 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺 1 個扣 1 分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣 分； 醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣 1 分； 169 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 承擔(dān) 政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)； （五）、信息管理 建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制 定信息化建設(shè) 中、長期發(fā)展 規(guī)劃并組織實施 5 5 15 5 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%； 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)； 認真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)和 公共衛(wèi)生工作任務(wù) 有信息 化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。 170 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕? 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施 6 4 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： ：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站 、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像 管理； （藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨 詢）； ：門急診病人登記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、物資管理、設(shè)備管 理、財務(wù)管理與經(jīng)濟核算管理； ： 病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)； 應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等）； 無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施扣 1 分。 醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析 30 3 3 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備 份和數(shù)據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內(nèi)外網(wǎng)接口端安； 按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。 現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣 1 分； 172 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到位，加強財務(wù)監(jiān)督分析。 3 5