【正文】 每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。 和醫(yī)療安全的核心制度，如 首 30 委員會、合理用藥指導小組、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等 )。 消防、污水處理、危險物品管理、壓力容器、醫(yī)療廢物、放射物品處理等重點崗位工作應符合相關(guān)管理部門的規(guī)定。 健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 用情況分析。 院新建、改建過程中涉及醫(yī)療布局、服務流程等，應征求醫(yī)療、護理、院感控制等相關(guān)部門意見。 醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務人員和職工積極性。 ，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。 ，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 醫(yī)院各類掛靠機構(gòu)的財務必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得有賬外賬。 ，規(guī)劃必 須依據(jù)醫(yī)院行政、臨床、護理、醫(yī)技等相關(guān)部門對信息的需求進行編制。 作。 ， 使工作人員掌握應急知識、熟悉應急工作程序。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。 床工作需要。 醫(yī)療糾紛處理應由多部門配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念。 醫(yī)療管理職能部門指醫(yī)務部、護理部以及各個專門的醫(yī)療管理委員會。 點?？茟袃A斜措施，給予專項資金支持。 （五）應急管理 （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。 配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。 4 5. 護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足 保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 醫(yī)院各管理部門負責人在任期內(nèi)原則上每 2年至少參加 1 次相應管理方面的專業(yè)培訓。 、安全、服務、績效等。 院級領(lǐng)導 在 任期內(nèi)原則上每 2 年至少參加 1次省級或省級以上 相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 和有關(guān)衛(wèi)生政策 及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。 。 （三）人力資源管理 滿足工作需要。 上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及 有關(guān)衛(wèi)生政策。 、醫(yī)療、護理、教學科研、人事、財務、信息等職能的管理部門。 業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。 “出租”、“承包”等違規(guī)行為。 5． 醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 （一）依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 位責任制。 （二）組織機構(gòu)和管理 醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。 ，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責。 的準入條件從事診療活動。 相適應。 、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。專業(yè)技術(shù)人員應當具備相應崗位的任職資格。 40 醫(yī)院應制定相應規(guī)定，采取切實有效措施保證院級領(lǐng)導將主要精力用于醫(yī)院管理。 等有關(guān)管理制度。 重點了解職工對院領(lǐng)導工作滿意度，對院務公開滿意度。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案。 人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理 對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 20 10 根據(jù)病人數(shù)量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護理人員的崗位，護理人員的數(shù)量應適應實際工作需要。 醫(yī)院應根據(jù)?？瓢l(fā)展的需要，選聘具有副高以上職稱的學科帶頭人。本條款重點評價醫(yī)務部門以及專門委員會的工作，護理部工作見護理評價部分。 包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和飲用水污染事件、重大職業(yè)中毒、醫(yī)源性感染爆發(fā)、生化恐怖襲擊事件、 5 害事故的緊急醫(yī)療救援任務。 （ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編 20 25 免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療事故、醫(yī)院水電及醫(yī)療設(shè)施事故、自然災害事故等。 ⒌醫(yī)院每年組織 1 次以上應急演練。 、停電、停水、樓房（或病房）倒塌、臺風等自然災害影響醫(yī)院運行的事件。 息資料。 6 制會計報表及債權(quán)債務的核算。 制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》規(guī)定的 20 按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應實行招投標制度、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。 7. 后勤保障滿足臨床工作需要。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格 執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90％。 醫(yī) 院應 設(shè)置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 院領(lǐng)導應有計劃、有目的地參加各科查房，了 解各診療環(huán)節(jié)中存在的問題，及時研究解決。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度， (醫(yī)療質(zhì)量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門應相互配合，落實責任追究制度。 ⒈醫(yī)院制定首診負責制度，首診醫(yī)生要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉(zhuǎn)科、住院等負責到底。 ⒊醫(yī)院制定分級護理制度：醫(yī)生應根據(jù)病員病情決定護理分級。 ⑴科內(nèi)會診規(guī)定同疑難病例討論制度。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫 。 醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（ 3） 大、中型手術(shù)須填寫《術(shù)前討論記錄單》； 重大、疑難、新開展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務科審批、備案。 醫(yī)院應加強診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門和崗位的質(zhì)量管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應根據(jù) 11 應。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。 3. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等 情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取Ｍ瑫r，不得向患 365 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理方案和年度工作計劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查；） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時書面反饋給相關(guān)科室，對存在的問題進行必要的指導，督促整改；并定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，（每季度至少評價一次）； 針對質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關(guān)科室有整改和改進的措施。 醫(yī)院對每一項 新技術(shù)、新項目均應制定安全方案。醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1） 住院患者均有適宜的診療計劃。 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費用。 每個專科床位≥ 20 張； 能開展重點?？萍夹g(shù)水平（見附件）； ?？茖W術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學術(shù)界有一定知名度。 住院病人入院 ,應有醫(yī)護人員 及時 接診 。 住院 14 天以上的疑難危重病例應組織院內(nèi)會診、討論。 ⑷嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是： 術(shù)前診斷、手術(shù)適應證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。 醫(yī)院應不定期組織對在架病歷質(zhì)量的評價。 病人入院 8 小時內(nèi)應完成診療計劃 。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 14 理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 1） 急診 專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。 醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗。 醫(yī)護人員應了解本專業(yè)前五位住院病種。 嚴格遵守病歷書 寫規(guī)范，病歷書寫甲級率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。醫(yī)護人員能夠熟練、正 確使用。進修醫(yī)師應根據(jù)其業(yè)務水平及執(zhí)業(yè)資格，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科審批方可參加值班。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務水平 （ 2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化 （ 3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準 （ 4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 應有設(shè)備：心電圖機，心臟監(jiān)護除顫起搏器，呼吸機，氣管插管及加壓給氧設(shè)備，洗胃機，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機本科有或院內(nèi)能在 30 分鐘內(nèi)提供服務） 應備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫(yī)務人員熟練各種設(shè)備操作：心肺復蘇（包括徒手心肺復蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等 ； 醫(yī)院設(shè)置的 ICU 病房床位占全院總床位數(shù) ≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫(yī)護人員比例占 60%以上，醫(yī)師數(shù) :床位數(shù)≥ 1:1； 專業(yè)技術(shù)人員 應掌握 ICU 常用技術(shù) — ⑴呼吸機的使用，⑵深靜脈穿刺及測壓，⑶動脈穿刺及測壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內(nèi)壓的測量技術(shù)（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導管置管測壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。