【正文】 置。 8. 病理質量管理與持續(xù)改 進 （ 1）能夠滿足臨床工作需要。 （ 3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 3．歸并重迭檢驗項目的小實驗室、達到資源共享原則； 4．制定統(tǒng)一質控措施及標準保證檢驗結果質量； 具體評價要點及方法見院感部分相關規(guī)定 1．不斷引進國內外先進檢驗技術，開展新項目，能盡量滿足臨床需要。 24 小時急診服務項目。 3．開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每批檢測均有質控記錄，按月小結，繪質控圖，失控分析及改正措施。 1．檢驗科應有微機管理，檢驗報告單格式內容應符合衛(wèi)生部規(guī)定要求； 2．檢驗報告單應有檢驗者、審 核者簽字； 3．檢驗報告應及時、滿足臨床需要； 4．檢驗報告單發(fā)放應注意保護病人隱私。 （ 2）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。 （ 4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 檢定不合格的設備 ⒈人員配備：根據(jù)科室工作業(yè)務量，配備相應數(shù)量的病理工作人員，并符合人事部門的要求；病理醫(yī)、技人員比例≤ 1:1；病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作 ，科主任 由副高級或以上職稱醫(yī)師 擔任。 ⒈報告及時：收到標本后，常規(guī)小標本 3 個工作日，大標本 5 個工作日，冰凍切片 30分鐘內出報告。 ⒊疑難病理有科內會診審核制度。 備注：評審要點中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學會編著的《臨床技術操作規(guī)范（病理學分冊）》 影像部分： ⒈應有普通放射、 CT、 MRI、 DSA 等專業(yè)設置。學科帶頭人應有副高以上職稱。 ⒋能提供 24 小時急診檢查服務。 ⒊專業(yè)技術工作人員有專業(yè)培訓資料、取得 21 （ 1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。 ⑶藥品供應滿足臨床需要。 （ 4）藥學部門要建立“以病 人為中心”的藥學管理工作模式， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或專業(yè)上崗資格證書； ⒋專業(yè)工作人員的數(shù)量、醫(yī)師與醫(yī)院床位的比例 (100： )； ⒌儀器數(shù)量配置、儀器水平，應能滿足臨床需要，且能提供 24 小時急診檢 查服務。 各專業(yè)制定科學合理的質量控制標準。 科室制定質量改進的措施，質控人員定期進行質量評價，且有相關記錄。 醫(yī)學影像資料符合申請單的各項要求。超聲檢查，圖片清晰。 規(guī)范影像資料的保管 ，便于調閱。 診斷準確，報告單書寫規(guī)范。 、達到放射防護的最優(yōu)化、個人劑量有限制。 （ 2） 200mA 以上 X 線機的機房應不少于36m2。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。指導醫(yī)師開展藥物不良反應報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查 房、會診等。 1輸血質量管理與持續(xù)改進 （ 1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。 2mm 鉛當量的防護厚度，其它側壁和天棚應有 1mm 鉛當量的防護厚度，機房的門窗同時要有合適鉛當量的防護厚度。 醫(yī)院應制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件； 醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設立臨床藥學室，藥事 管理組織定期開展工作，并做好記錄； 有制劑室的醫(yī)院，應持有效《醫(yī)療機構制劑許可證》；配制制劑應有批準文件，應做好生產記錄和質量檢驗工作；調劑使用應有批準文件； 制劑質量檢驗合格率≥ 95%，不合格制劑不得用于臨床。 醫(yī)院應制定突發(fā)事件藥品供應與管理預案； 醫(yī)院藥事管理委員會制定藥事質量管理規(guī)范（包括崗位職責、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調劑差錯登記制度等），責任落實方案和考核辦法； ，對藥 23 （ 2）具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 事質量管理情況進行考核，每季度至少組織召開一次會議，并做好記錄； ⒊設立藥事咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導； 門診中西藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，住院藥房開展單 劑量調劑； 處方調劑應實行雙簽名，雙簽名率達100%； 處方調配差錯率 1/10000； （室）； 6 種； 、藥動學和藥效學的研究； ； （ ADR）監(jiān)測小組、藥物安全監(jiān)測網及藥品不良反應報告制度，并有相應的活動記錄。 醫(yī)院應配備相應數(shù)量的臨床藥師參與查房、會診及 病案討論，對藥物治療提出建議，對處方進行審核； 醫(yī)院應建立特殊藥品管理相關規(guī)定，并嚴格遵照執(zhí)行。 24 （ 4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī) 范。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查自理制度。 6．患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科（血庫）和經治醫(yī)師負責患者治療過程的監(jiān)護。 1．輸血科的工作用房應能滿足開展工作需要； 2．按規(guī)定向采供血機構上報臨床用血計劃，根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的 50%），要滿足臨床需要； 3．每天 24 小時均有值班人員負責供血服務； 4．交叉配血試驗應按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗； 5．發(fā)血留樣必須保留七天，報廢血液處理符合規(guī)定； 6．定期對科室臨床用血情況進行考核； 7．按規(guī)定做好臨床用血統(tǒng)計及上報 工作。 2．血液冷藏溫度監(jiān)控記錄每天 4 次，儲血環(huán)境符合衛(wèi)生學標準，儲血冰箱每周消毒一次，冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次并達到合格標準； 3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： ⑴ 標簽破損、字跡不清； 25 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （ 1）根據(jù)國家有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （ 3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 ⑵ 血袋有破損、漏血； ⑶ 血液中有明顯凝塊； ⑷ 血漿呈乳糜狀或暗灰色； ⑸ 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； ⑹ 未搖動時血漿層與紅細胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； ⑺ 紅細胞層呈紫紅色； ⑻ 過期或其他須查證的情況。并嚴密觀察受血者有無不良反應，對有輸血不良反應的應逐項填寫《輸血不良反應反饋單》送交輸血科 5．輸血后的血袋應保留 24 小時。 2．有錯漏填寫項目，輸血科應將《臨床輸血申請單》與受血者血樣一并退回要求經治醫(yī)師填寫完整后送檢；急診用血事后由輸血科人員負責向經治醫(yī)師補辦填寫手續(xù)。 1．制定臨床輸血管理規(guī)范，臨床用血審核制度，建立輸血申請，會診及受血者簽輸血同意書制度； 2．應核對《臨床輸血申請單》所列受血者應做 9 個項目的檢測結果是否完整、輸血感染疾病有無 檢測； 3．血液貯存符合要求，無不合格血液入庫。 5．臨床用血必須提供由主管醫(yī)師簽發(fā)的領 26 （ 4）加強對醫(yī)院感染控制的重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等（續(xù)）。 1．應嚴格掌握輸血適應證，積極推廣自體輸血和術中自血回輸； 2．積極開展成份輸血。 4．新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫(yī)師申請，經主治醫(yī)師核準，并經患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，換血 由經治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施。 (1)落實《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)范性文件。 (3)專職人員配備合理， 500 床不少于 3 人，＞ 1000 床不少于 5 人，有相應的培訓。 (1)醫(yī)院整體布局及醫(yī)院感染重點部門布局合理，有潔污通道；治療與病人洗滌區(qū)域分區(qū)明確。 (3)制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督實施，有效預防控制感染發(fā)生。 (2)開展目標監(jiān)測、有監(jiān)測資料、分析評價等。 (4)醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測，重點部位感染預防方案及控制的情況。 (5)醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測， 27 100 如重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，無菌物品、無菌器械保存液、使用中消毒液、 器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。 （ 2）分區(qū)合理；保持室內清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。 （ 4） 對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人 ，工作人員應 采取必要的 隔離 消毒措施。 （ 2） 口腔診療器械必須 “ 一人一用一消毒或者滅菌 ” 的要求 ； 器械清洗、消毒或者滅菌、貯存 等工作程序 符合 要 求。 手術室 (1)消毒滅菌及醫(yī)院感染管理應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 (3)手術間分布合理，設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限制一張手術臺。 ICU (1）合理安置病人，感染病人與非感 染病人分開。 (3)加強對監(jiān)護儀器設備及病人用物的消毒與管理。 新生兒病房 (室 ) 28 （ 5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離 工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。 （ 3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 （ 1）應相對獨立，布局合理，嚴格管理。 產房 (1