【正文】 督整改。 ⒉對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)、整改。 ⒈醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施。 案執(zhí)行。危重病人應(yīng)先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 ⑴新入院或新轉(zhuǎn)入病人 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房； ⑵危重病人住院期間 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任醫(yī)師以上人員查房； ⑶手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房 ⑷病人住院期間，每周應(yīng)有科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師人員查房 12 次； ⑸病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師查房。 ⒋醫(yī)院制定 疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由 科主任或醫(yī)療組組長主持，相關(guān)人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ⒌醫(yī)院制定 會診制度，凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。 ⑵科間一般會診， 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會診隨請隨到。 ⑷院外會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系 ，確定會診時(shí)間，會診由申請科主任主持。 ⒎醫(yī)院制定手術(shù)分級管理和 術(shù)前討論制度。 4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 5. 通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一般 手術(shù)，由本組上級醫(yī)師組織術(shù)前討論。 ⒏醫(yī)院制定死亡病例討論制度（ 1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（ 2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（ 3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。 ⒑醫(yī)院 嚴(yán)格按照 衛(wèi)生部《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《 福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫病歷 ⒒醫(yī)院制定醫(yī)、護(hù)、技交接班制度。診療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要是指：急危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、輸血等特殊治療及藥物不良反應(yīng)的管理、有創(chuàng)診療操作的管理等。 醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家 有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 2. 具有 與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度。 醫(yī)院開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的 支持。 當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。 12 者收取相關(guān)費(fèi)用。 * 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) （ 3） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 在 給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的 知情同意書。 開展新的醫(yī)療技術(shù)，須通過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 重點(diǎn)?？普妓卸墝I(yè)數(shù)的比例≥20%。 專業(yè)人才形成梯隊(duì)。 近年來開展國際 間的學(xué)術(shù)交流。 病人入院 8 小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成 診療計(jì)劃 。 7 天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論 。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。 ⑵持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) ⑶實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 ⑸）圍手術(shù)期管理措施到位。 ⑺加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管 科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查； 科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。 各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 住院病人入院 ,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診 。 急診危重病人入院， 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人； 入院 3 天未確診的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄 。 住院 14 天以上的疑難危重病 例應(yīng)組織院內(nèi)會診、討論。 醫(yī)院制訂重大手術(shù)報(bào)告、審批制度； 不同級別的醫(yī)師開展相應(yīng)級別的手術(shù)； 重大手術(shù)由科主任組織討論并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。 ⑻重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過 72 小時(shí)。 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；術(shù)中改變手術(shù)方式等，嚴(yán)格執(zhí)行告知制度。 術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。 擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤ 3 天。 各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 門診醫(yī)療環(huán)境布局合理，有專門侯診區(qū)，有具體的便民措施 , （ 設(shè)置導(dǎo)診咨詢臺、備候診椅 、飲水設(shè)施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等） 規(guī)范門診管理，有解決“三長一短”現(xiàn)象和優(yōu)化診療流程的相應(yīng)措施（一般化驗(yàn)、檢查保證當(dāng)天出報(bào)告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊(duì)等候人數(shù)超過 15 人， 1小時(shí)之內(nèi)采取措施疏通。 各?？茟?yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)不超過 10 名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占 60%以上。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 90%。 急診科固定人員≥ 75%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診工作。 醫(yī)院應(yīng)建立確?！熬G色通道”暢通的制度。 醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院 前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入 16 ⒌重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。 （ 5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 院護(hù)送制度）和急診搶救預(yù)案，確保急診工作人員知曉率達(dá) 100%，確保急救人員及時(shí)到位（危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會診醫(yī)師 10 分鐘內(nèi)到達(dá)），保證通訊暢通；搶救成功率達(dá) 80%； 觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進(jìn)行書寫。 急診科對職能部門提出的意見所 采取的改進(jìn)措施到位，并有文字記錄； 急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)。 醫(yī)護(hù)人員 嚴(yán)密觀察患者病情變化 ，在交接班本和病歷中適時(shí)記錄患者病情及搶救過程。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （ 3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。 進(jìn) （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有 制定 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 建立 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度 住院病歷中使用 APACHEⅡ評分法對 ICU病人的危重程度進(jìn)行評分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ評分均值應(yīng)≥ 10分 ,ICU病房非 ICU適應(yīng)癥病人數(shù)占 ICU 病房總?cè)藬?shù)比例 3% 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情需要，按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。 2對入住 ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度 ,對各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知 ,由患方簽署知情同意書 ,以便在緊急搶救情況下能夠立即采取有效措施。 其它診療設(shè)備： 纖維支氣管鏡：≥ 1 套，血液過濾、透析裝置、移動式 X 線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃 PH 測定裝置（本科有或院內(nèi)能及時(shí)提供服務(wù)） 其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng) ⒈有空氣消毒裝置。⒊呼吸機(jī)的呼出、吸入端均應(yīng)安裝細(xì)菌過濾器，回路嚴(yán)格消毒，避免或減少病人因使用呼吸機(jī)而引起的交叉感染。⒌每個(gè) ICU 病房應(yīng)有 12 個(gè)單床設(shè)置的房間。⒎有應(yīng)急供電系統(tǒng)，最佳是 ICU 備有不間斷電源系統(tǒng)和可控應(yīng)急供氧裝置。 醫(yī)務(wù)人員掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效預(yù)防、控制傳染病的傳播。 醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静　? （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要 ,并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 發(fā)現(xiàn)傳染病按規(guī)定要求報(bào)告不得隱瞞，負(fù)責(zé)感染疾病患者的登記工作 。 科室人員配備合理。設(shè)有預(yù)檢分診處。 配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施； 制定傳染病防治培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)。 醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)建立如下相關(guān)制度：⑴傳染病疫情報(bào)告制度；⑵急診檢驗(yàn)制度；⑶標(biāo)本接收及處理管理制度；⑷防止醫(yī)院內(nèi)感染制度；⑸檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度；⑹儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度；⑺試劑管理制度；⑻差錯(cuò)事故登記制度；⑼ 教育培訓(xùn)制度；⑽建立人員技術(shù)檔案制度；⑾實(shí)驗(yàn)室安全管理制度；⑿報(bào)告單發(fā)放管理制度；⒀生物安全防護(hù)管理制度；⒁超生命警戒值報(bào)告及登記制度；⒂檢驗(yàn)報(bào)告審核制度 。 2． 制定《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全事故的處理》、《實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒和衛(wèi)生防護(hù)制度》等各項(xiàng)制度， 3． 微生物實(shí)驗(yàn)室和 PCR 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管 理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定設(shè)