【正文】 訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 醫(yī)院管理實行院長負(fù)責(zé)制，院長經(jīng)常組織研究醫(yī)院管理工作，主要精力放在抓醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。 責(zé)是否明確。 ⑴查閱有關(guān)資料，如 醫(yī)院制度、班子分工會議記錄等，了解醫(yī)院是否實行院長負(fù)責(zé)制。 查閱醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受醫(yī)院管理、法律、法規(guī)培訓(xùn)的證書或有關(guān)證明材料。 未實行院長責(zé)任制的扣 1分。 未接受或無材料證明接受過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個扣 1分，最多扣 4分。 （ 5 分） 和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 （ 4 分） 5 4 4 應(yīng)建立健全院、科兩級管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎懲制度。 醫(yī)院有完整、適宜的 年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實施情況。 ⑵查閱有關(guān)年度計劃進(jìn)展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計劃執(zhí)行。 無目標(biāo)管理責(zé)任制本項不得分；目標(biāo)責(zé)任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣 2 分；未進(jìn)行年度考核，實行獎懲的扣 3分。 滿意度低于 80%，每降低 1%扣 1 分，最多扣 4分。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 （ 2 分） 人員梯隊建設(shè)制度、繼 4 2 4 醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實施方案（ 三級綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 人 /床，二級綜合醫(yī)院 人 /床）。 建立醫(yī)師對患者診療準(zhǔn)入評價制度，每三年對醫(yī)生資質(zhì) (技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德 )進(jìn)行一次重新審核評估。 醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機(jī)制，各級管理部門負(fù)責(zé)人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識。 查閱醫(yī)院各級管理部門負(fù)責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書，了解是否有資料等證明接受過培訓(xùn)；提問有關(guān)管理部門負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識知曉情況。 無 培 訓(xùn) 機(jī) 制 不得分；無資料證明接受過培訓(xùn)的扣 1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識的扣 1分。 （ 4 分） 構(gòu)合理。 （ 4 分） 專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理 (如經(jīng)費、設(shè)施、設(shè)備等 )，建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥ ，全院護(hù)理人員與全院病 床數(shù)比值≥ ；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 50％以上； ICU護(hù)士為 /每床（在床位使用率 7585%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過 40%情況下）。 按照衛(wèi)生部人事司《中國 20202020 年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無 否落實。 查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計醫(yī)師正高、副高、中、初級四級比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。 查閱醫(yī)院花名冊，并實地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)情況。 不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣 2分。 發(fā)現(xiàn)無專業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項不得分；醫(yī)技人 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 9 20 21 22 一、醫(yī)院管理 科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 （ 3分） 制。 醫(yī)院應(yīng)有重點?？频膶W(xué)科發(fā)展規(guī)劃 。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點了解職稱、專業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專業(yè)委員會的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評價原則并定期考核。 查閱醫(yī)院重 點專科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。抽查 3個重點專業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會兼職情況。 員學(xué)歷、專業(yè)不合理各扣 。 無 制 度 本 項 不得分；有制度但未進(jìn)行評價扣 2 分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 10 23 24 25 一、醫(yī)院管理 專業(yè)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。 查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時聘用人員）。 無評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序不得分；未定期進(jìn)行評價的扣 2分。 （ 8 分） 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 醫(yī)院應(yīng)建立對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān) 督的機(jī)制，各管理職能部門參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計劃，定期開展質(zhì)量管理評價和監(jiān)督。 ⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責(zé)是否明確并履行；⑵提問管理組織負(fù)責(zé)人及其他工作人員職責(zé)知曉情況和開展工作的程序。工作的重點是否能夠體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)。 無質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督機(jī)制、無年度計劃或未開展工作，發(fā)現(xiàn)一個部門扣 分；工作次數(shù)不足或無改進(jìn)意見，一個部門扣 分。 （ 7分） 、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序，有處理結(jié)果。 ⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。 查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。 無投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯或缺陷而無改進(jìn)措施和有推委現(xiàn)象各扣 。 （ 5分） 事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 醫(yī)院應(yīng)組建專門的突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)療救援隊伍，參加省、市、縣（區(qū)）組織 的應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療急救培訓(xùn)，并組織完成院內(nèi)培訓(xùn)。物 查閱有關(guān)文件和有關(guān)資料或演練記錄。 查閱有關(guān)文件和資料，了解機(jī)構(gòu)設(shè)置是否健全，是否進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。 無機(jī)構(gòu)或未組建醫(yī)療救援隊伍的扣 2分；未進(jìn)行醫(yī)療急救培訓(xùn)、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡(luò)不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 12 30 31 32 一、醫(yī)院管理 、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件，如突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。實地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。 ⑴隨機(jī) 查 5個科室工作人員是否了解相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。 通暢各扣 1 分；不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣組派醫(yī)療救治隊本項不得分。 （六）信息系統(tǒng) （ 20分） 、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效的信息。（ 5 分） 6 5 醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據(jù)能滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及 持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院各種費用統(tǒng)計、績效分析和臨床科研需要。信息系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》制定中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，應(yīng)包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉、藥品管理、門急 查資料并現(xiàn)場操作前一階段有關(guān)數(shù)據(jù)，看是否能調(diào)閱有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效的相關(guān)信息。實地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評價部門等有關(guān)科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿足需要，系 不能提供相關(guān)信息的不得分；提供信息不全面的扣 3分。 （ 5分） 、安全。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評價信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求程度。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范》要求。 建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網(wǎng)絡(luò)安全管理方案、信息化安全管理策略、應(yīng)急保障預(yù)案、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案等，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶權(quán)限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護(hù)責(zé)任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全。 查閱有關(guān)資料和實地操作。 （ HIS 指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)； PACS指醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗信息系統(tǒng)） 的扣 2 分；未定期對系統(tǒng)進(jìn)行評價的扣 2分。 無相關(guān)制度、操作規(guī)程、策略、預(yù)案等材料不得分；三級醫(yī)院 HIS、 CIS、PACS、 LIS缺一個扣1 分；二級醫(yī)院無HIS或醫(yī)院信 息科 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細(xì) 則 編號 評價項目 評價內(nèi)容 分值 評價要點 評價方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 14 35 36 一、醫(yī)院管理 現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機(jī)化。 不能實現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機(jī)化扣 2分；無門戶網(wǎng)站扣 2分。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號） 醫(yī)院只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，機(jī)構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財務(wù)管理制度（ 財務(wù)收支、獎金審批、財產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度 ），一切財務(wù)收支、核算納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊，并提問有關(guān)工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度。 抽查會計憑證、帳簿等資料，了解科目設(shè)置、會計核算等是否符合國家有關(guān)規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關(guān)人員職責(zé)是否 明確；是否進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算。 不符合國家規(guī)定扣5分；無傳遞程序或不規(guī)范扣 2 分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣2分；未進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算的扣 1分。 （ 5分） 4. 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 （ 5 分） 5. 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 （ 5分） 5 5 5 醫(yī)院應(yīng)依法編制年度預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行按條分析預(yù)算執(zhí)行情況，符合率達(dá) 90%以上（按金額）。 建立成本核算制度，進(jìn)行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。 醫(yī)院應(yīng)實行重大經(jīng)濟(jì)事件領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制， 建立黨委、院辦公會對重要經(jīng)濟(jì)活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購。 查閱年度預(yù)算、決算和財務(wù)分析報告，預(yù)算編制符合國家和省有關(guān)規(guī)定。