【正文】 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 (一 )依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗 建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 140 20 10 5 5 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、 了解和 掌握并執(zhí)行 國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī) 、 規(guī)章 及有關(guān)衛(wèi)生政策 ； 醫(yī)院應(yīng)及時進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等 ， 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范 。 10 根據(jù)《福建省病歷書寫規(guī)范 (2020 年修訂版 )》住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) (試行 )進(jìn)行評價，達(dá)不到要求扣 10 分。 主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 內(nèi)科 10A 5A 外科 10A 5A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A 感染性疾病科 1A 1B 重癥 醫(yī)學(xué)科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1A 1B 口腔科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 皮膚科 1A 1B 康復(fù)科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗科 1A 1B 藥劑科 1A 1B 麻醉科 1A 1B 放射科 1A 1B 10 A為 正 主任醫(yī)師 (檢驗師 )， B為副主任醫(yī)師(檢驗師 )。 1 年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過 30 分 查閱 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本相關(guān)記錄， 超過 30 分即為不合格。 五、 除另有規(guī)定外，相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo) 和數(shù)據(jù) 均以評審前一年的為準(zhǔn) 。 四、 評分辦法 一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為 “ 不合格 。 福建省三級綜合性醫(yī)院評審 實施方案 （ 2020 年版） 福建省衛(wèi)生廳 1 目 錄 說明?????????????????? ???????????????????????????? ? 1 福 建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表????????????? ????????????????? 2 福建省三級 綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標(biāo)???????????????? ????????????? 4 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標(biāo)???????? ?? ?????? ????????????? 5 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案三類指標(biāo) 醫(yī)院管理 ????????????????? ? ????????????? ??????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????? ???? ?????????????????????? 18 醫(yī)院安全 ?????????????????????????????????????????? 53 醫(yī)院服務(wù) ??????? ? ???????? ?????????????????????????? 57 教學(xué)科研管理與水平 ?????????? ??????????????????????????? 61 技術(shù)水平 ???? ?????????????????????????????????????? 63 統(tǒng)計指標(biāo) ??????????????? ??????????????????????????? 63 技術(shù)項目 ??????????????? ?? ?? ? ?????????????????????? 65 2 說 明 一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實行單項否決。 二類指標(biāo)不計得分，只計扣分。 3 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 80 手術(shù)科室 30 三類指標(biāo) 1000 門診 15 一、醫(yī)院管理 140 急診 20 （一） 依法執(zhí)業(yè) 20 重癥監(jiān)護(hù) 30 （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 臨床檢驗 30 （三） 人力資源管理 15 病理質(zhì)量 20 （四） 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 25 醫(yī)學(xué)影像 25 （五） 信息管理 15 藥事管理 55 （六） 財務(wù)與價格管理 30 輸血質(zhì)量 15 （七） 建設(shè)、設(shè)備 與 后勤保障管理 15 1 病案管理 50 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 550 （六） 醫(yī)院感染管理 40 （一） 質(zhì)量管理組織 25 （七） 護(hù)理質(zhì)量管理 100 （二） 全程醫(yī)療質(zhì)量管理 40 三、醫(yī)院安全 45 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 25 醫(yī)療服務(wù)安全 20 （四）重點專科管理 15 建筑、設(shè)施設(shè)備安全 15 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理 305 危險物品及要害部門安全 10 非手術(shù)科室 15 四、醫(yī)院服務(wù) 40 4 項 目 分值 扣分 得分 項 目 分值 扣分 得分 維護(hù)患者合法權(quán)益 15 科研管理與水平 60 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 六、技術(shù)水平 130 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15 七、統(tǒng)計指標(biāo) 10 五、教學(xué)科研管理與水平 85 最后得分 教學(xué)管理與水平 25 5 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標(biāo) 項 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)≥ 500 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 醫(yī)院無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故 查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，醫(yī)院發(fā)生一起造成人員、財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。 查閱醫(yī)院有關(guān) 聘任 文件、 證書， 人員花名冊和人事檔 案， 執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等， 一個科室達(dá)不到要求扣 2 分 （外聘人員、返聘人員應(yīng)在本院工作一年以上）。 為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院 10 查閱教學(xué)醫(yī)院評估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料和文件，達(dá)不到要求扣 10 分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合本院實際，制定 完整的 規(guī)章制度、崗位職責(zé) ，并能及時修訂完善 ； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作 人員能夠方便獲得上述文件，并能 熟練掌握和認(rèn)真執(zhí)行 崗位職責(zé)和 相關(guān)規(guī)章制度 ； 醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的 診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 院 、科 級領(lǐng)導(dǎo) 每人 至少每兩年接受一次 設(shè) 區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。 各科室人力資源配備符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師配備保證三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的需要，并 按實際開放床位動態(tài)配 備醫(yī)護(hù)人員。中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥ 90％； 制定符合 本院實際的管理、專 業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的 崗位設(shè)置和聘用管理實施方案，并組織 實施，實行評聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù) 人員的管理辦法，明確錄用的基本條 件、準(zhǔn)入、程序、聘用、考核、評價等 相關(guān)內(nèi)容。 未制定實施細(xì)則，或未組織實 施，扣 3分，細(xì)則不切合實際、不全 面、落實不到位或未與晉升、聘任、 評先、評優(yōu)等掛鉤，扣 l分。 未組織傳染病知識培訓(xùn)，扣 2 分；查 2名感染性疾病科工作人員對 傳染病防治知識、技能、制度的掌握 程度， 1人不知曉扣 1分。 根據(jù)衛(wèi)生行政部門資料和查 閱醫(yī)院資料，未簽訂對口支援 協(xié) 議書衛(wèi)扣 0． 5分，未履行對口幫扶任務(wù)的，發(fā)現(xiàn) 1 家扣 1分； 未及時完成政府及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣 13 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 五 ）信息管理 建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模 (設(shè) 備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等 )， 現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模 塊的集成、整合水平。 按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，從 事會計工作的人員必須取得會計從業(yè) 資格證書，持證上崗。 醫(yī)院編制 預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。現(xiàn)金日記賬未做 到序時記賬， 日清月結(jié)的，扣 1分； 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對賬 的，扣 1分； 抽查 2個病區(qū)、 1個醫(yī)技科室、 1個研究室、 1個行政后勤科室的固定 資產(chǎn)，未做到賬、卡 、 物 “ 三相符 ” 的， 1個科室扣 1分； 預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部 門規(guī)定的，扣 1分： 無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算， 扣 1分； 無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的， 扣 1分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣 1分 ； 16 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù) 管理和內(nèi)部會計控制制度。 設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)、配備專 職審計人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制 度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好 業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計工作。實施后未能達(dá)到降低 運行成本的作用，扣 1分； 核查財務(wù)開支的審批流程管理 及實施情況，工作流程不符合國家財 務(wù)管理規(guī)定，扣 1分；不能嚴(yán)格執(zhí)行 審批流程，扣 1分： 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動和項目有 關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項集體決 策制度和責(zé)任追究制度的，各扣 1分； 制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各 扣 2分。 建立價格管理有關(guān) 制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理， 杜絕不合理收費，控制醫(yī) 藥費用 嚴(yán)格執(zhí)行 患者 住院 費用每日清單制度，患者出院時， 可 提供詳細(xì)的 總費用清單 。 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療 場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合 醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要求。 抽查用量大的一種低值耗材，購入量與收費量不符的扣 1分。 抽查 3臺 50萬元以上大型設(shè) 備檔 案，每發(fā)現(xiàn) 1臺無可行性論證報告， 扣 1分； 每發(fā)現(xiàn) 1臺大型醫(yī)用設(shè)備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置許可證，扣 1分。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與 報廢、調(diào)撥制度，缺 1項扣 2分；制 度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn) 1件設(shè)備不能正常使用的，扣 1分。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理的工作制度； 每季度至少由院長主持召開一 次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議 或?qū)ｎ}行政辦公會議 ； 院長每月開展一次質(zhì)量查房，了解醫(yī)療質(zhì)量