【正文】 抽查非手術(shù)科室 3個(gè)，每個(gè)科室抽查運(yùn)行病歷 3份，醫(yī)務(wù)人員 2人： 27 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 患者有適宜的診療計(jì)劃，實(shí)施臨床路徑、單病種管理，提高診療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，縮短平均住院日 理 （ 1）患者有適宜的診療計(jì)劃，實(shí)施臨床路徑、單病種管理，提高診療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，縮短平均住院日 30 15 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜的個(gè)性化的診療計(jì)劃， 并進(jìn) 行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案 。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范， 依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 重點(diǎn)專科數(shù)少于 20%，扣 3分； 無(wú)規(guī)劃、無(wú)扶持措施， 1項(xiàng)扣 1分。 26 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （四）重點(diǎn)?？乒芾? 重點(diǎn)?？撇⒅贫▽？瓢l(fā)展規(guī)劃 的基礎(chǔ)條件 學(xué)科帶頭人與技術(shù)團(tuán)隊(duì) 地區(qū)領(lǐng)先或先進(jìn)，有一定的科研立項(xiàng)或科研成果 （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理 理 15 5 3 3 4 305 15 醫(yī)院有重點(diǎn)專科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，有相應(yīng)的扶持措施，其臨床重點(diǎn)?？茢?shù)不少于二級(jí)專業(yè)數(shù)的 20%。 未經(jīng)審核批準(zhǔn)，擅自開展二 、三類技術(shù)，按一類指標(biāo)“超范圍開展診療活動(dòng)”處理； 未建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，扣 3分； 未建立制度扣 5 分，抽查 10份手術(shù)病歷，手術(shù)分級(jí)管理不落實(shí) 1例扣 1分； 未實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理扣 5分。 （包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）以及科研管理檔案 5 8 4 實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理； 建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄； 建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度； 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理 。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度； 位時(shí)間，無(wú)資質(zhì)不得分， 1例超時(shí)扣 2分，沒有帶必需診療設(shè)備的扣 1分 。 查閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制定質(zhì)量管理方案，扣 5分；每月未組織實(shí)施檢查，扣 5分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 3分； 查閱 3個(gè)科室質(zhì)量管理資料，1個(gè)科室未開展質(zhì)量管理工作扣 3分，質(zhì)量管理不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未整改扣2分。 抽查 3個(gè)科室質(zhì)量管理情況，科主任未擔(dān)任 質(zhì)管組長(zhǎng)，不了解本科室相關(guān)質(zhì)量情況指標(biāo)，扣 1分；科室未落實(shí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工作扣 2分。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究 醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度； 每季度至少由院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議或?qū)ｎ}行政辦公會(huì)議； 院長(zhǎng)每月開展 一次 質(zhì)量查房，了解醫(yī)療質(zhì)量管理情況，及時(shí)研究、解決相關(guān)問題。 查閱醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無(wú)分析報(bào)告扣 1分； 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣 1分。 醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等； 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室 ,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。 21 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可 采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于 完好狀態(tài) 備合理應(yīng)用情況分析 工作需要。 實(shí)地抽查 2 個(gè)科室，未提供費(fèi)用清單或住院日清單查詢扣 3 分，清單不符合規(guī)定要求扣 1 分 ，無(wú)法提供總費(fèi)用清單扣 1 分。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行項(xiàng)目法人責(zé)任制、招標(biāo)投標(biāo)制、工程監(jiān)理制、施工合同制。 （七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要 、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目 理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣 1分；制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各扣 2分。 設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作。 19 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。 理部門管理物價(jià)工作的，不扣分； 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣 3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫(kù)”不得分； 發(fā)現(xiàn)任用無(wú) 會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn) 1人扣 1 分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分 ； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣 1 分； 每缺一項(xiàng)扣 1 分。 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）； 系統(tǒng)應(yīng)具備 有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外網(wǎng)接口端， 安裝防火墻和入侵檢測(cè)設(shè)備。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場(chǎng)考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級(jí)部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)； 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期 發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實(shí)施。 1人不掌握扣 1分。 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件 的醫(yī)療救治任務(wù)。 醫(yī)院未制定三類崗位不同等級(jí)崗位設(shè)置和聘用管理 實(shí)施方案，扣 3分；未成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，扣 2分，未組織實(shí)施，扣 2分； 醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時(shí)聘用人員），扣 2分，不落實(shí)，扣 1分。 《福建省事業(yè)單位崗位設(shè)置管理實(shí)施意見（試行）》，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序 《醫(yī)師定期考核管理辦法》 （四）公共衛(wèi)生、應(yīng)急管理與對(duì)口支援 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，加強(qiáng)傳染病管理 4 3 2 25 8 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度，建立專業(yè)技術(shù)檔案； 醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。 無(wú)中、長(zhǎng) 期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過、未向全院公布， 內(nèi)容無(wú)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，各扣 1分； 無(wú)年度工作計(jì)劃，扣 2分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求實(shí)施組織，或每半年未對(duì)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)估的，扣 2分。 查看相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 4分； 醫(yī)院與科室簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，或有體現(xiàn)“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的，各扣 1分； 抽查 3個(gè)科室，了解醫(yī)院按目 13 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 、 工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 有適宜的人力資源配置方案，滿足臨床需要 3 3 15 6 醫(yī)院有中、長(zhǎng)期（ 35年）發(fā)展規(guī)劃， 內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)， 經(jīng)職工代表大會(huì)通過，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃； 按照發(fā)展規(guī)劃 和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施。 療規(guī)范和常規(guī)，扣 2分。 醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣 5分，不全面，扣 2分； 抽查 3個(gè)科室， 1個(gè)科室無(wú)診 12 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 ，建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平 、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用，各職能部門之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定完整的規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方 便獲得上述文件，并能熟練掌握和認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)和相關(guān)規(guī)章制度 。 為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院 10 查閱教學(xué)醫(yī)院評(píng)估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料和文件，達(dá)不到要求扣 10分。 主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備： 科室 三甲 三乙 內(nèi)科 10A 5A 外科 10A 5A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A 感染性疾病科 1A 1B 重癥醫(yī)學(xué)科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1A 1B 口腔科