【文章內(nèi)容簡介】 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用，各職能部門之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé) ，落實(shí) 三重一大 事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批制度 ； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管 理； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)。 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 每人 至少每兩年接受一次 設(shè)區(qū)市級(jí)以上組織的 相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等 培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng) 突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施。 療規(guī)范和常規(guī)，扣 2分。 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理、責(zé)任不明確，發(fā)現(xiàn)推諉現(xiàn)象扣 2分。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1分， 三重一大 制度 不落實(shí)扣 2分； 抽查 2位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時(shí)間 50%以上扣 2分； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2分。 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達(dá)不到要求扣 1分。 查看相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制，扣 4分； 醫(yī)院與科室簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，或有體現(xiàn)“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的，各扣 1分； 抽查 3個(gè)科室，了解醫(yī)院按目 13 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 、 工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 （三）人力資源管理 有適宜的人力資源配置方案，滿足臨床需要 3 3 15 6 醫(yī)院有中、長期（ 35年）發(fā)展規(guī)劃， 內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)， 經(jīng)職工代表大會(huì)通過，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃； 按照發(fā)展規(guī)劃 和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施。 制定院務(wù)公開工作制度，按規(guī)定定期進(jìn)行公開，包括各種醫(yī)療信息，公開內(nèi)容和形式符合規(guī)定要求； 每年開展病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意度調(diào)查、職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查； 病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意度達(dá)到 90%以上 , 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 ≥ 80%。 各科室人力資源配備符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師配備保證三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的需要，并按實(shí)際開放床位動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員。 標(biāo)管理責(zé)任制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室不落實(shí)，扣 1分。 無中、長 期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過、未向全院公布， 內(nèi)容無學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，各扣 1分； 無年度工作計(jì)劃，扣 2分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求實(shí)施組織，或每半年未對(duì)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)估的，扣 2分。 未制定院務(wù)公開工作制度，或未按規(guī)定公開信息或公開內(nèi)容和形式不符合規(guī)定要求，各扣 1分； 未按要求開展兩個(gè)滿意度調(diào)查，扣 2分； 兩個(gè)滿意度未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。 查 3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室未 按 實(shí)際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人 員 ，扣 2分。 14 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。 《福建省事業(yè)單位崗位設(shè)置管理實(shí)施意見（試行）》，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序 《醫(yī)師定期考核管理辦法》 （四）公共衛(wèi)生、應(yīng)急管理與對(duì)口支援 《中華人民共和國傳染病防治法》，加強(qiáng)傳染病管理 4 3 2 25 8 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度，建立專業(yè)技術(shù)檔案； 醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。 中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥ 90%； 制定符合本院實(shí)際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級(jí)的崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案，并組織實(shí)施，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用； 醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、準(zhǔn)入、程序、聘用、考核、評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。 制定本院《醫(yī)師定期考核管理實(shí) 施細(xì)則》，并認(rèn)真組織實(shí)施。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng) 無制度，無年度實(shí)施計(jì)劃（包括培訓(xùn)時(shí)間安排）、或無總結(jié)、或無評(píng)估、無檔案的各扣 1分 ； 繼續(xù)教育無專項(xiàng)資金支持， 無省 、 市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室驗(yàn)證學(xué)分記錄和統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率各扣 2分； 中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率＜ 90%扣 2分，達(dá)標(biāo)率＜ 85%的扣 3分。 醫(yī)院未制定三類崗位不同等級(jí)崗位設(shè)置和聘用管理 實(shí)施方案，扣 3分；未成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，扣 2分，未組織實(shí)施，扣 2分； 醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時(shí)聘用人員），扣 2分，不落實(shí)，扣 1分。 未制定實(shí)施細(xì)則，或未組織實(shí)施，扣 3分，細(xì)則不切合實(shí)際、不全面、落實(shí)不到位或未與晉升、聘任、評(píng)先、評(píng)優(yōu)等掛鉤，扣 1分。 無制度，或制度未得到有效落實(shí)，各扣 2分； 無專人負(fù)責(zé) 傳染病疫情報(bào)告工作 ，扣 2分；未按規(guī)定報(bào)告， 1例扣 1分，無網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣 1分； 15 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練 事件自然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件的醫(yī)療救治任務(wù) 《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》 ,承擔(dān) 政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)； 3 8 6 絡(luò)直報(bào)； 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 根據(jù)《中華人民 共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》結(jié)合本院實(shí)際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織培訓(xùn)或演練； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%。 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) ,統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作； 積極完成 突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件 的醫(yī)療救治任務(wù)。 １、根據(jù)《 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì) 口支援工作管理辦法（試行）》要求， 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他指令性任務(wù) ，完成政府指令性任務(wù)比例 100%。 未組織傳染病知識(shí)培訓(xùn)，扣 2分；查 2名感染性疾病科工作人員對(duì)傳染病防治知識(shí)、技能、制度的掌握程度， 1人不知曉扣 1分。 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺 1 個(gè)扣 1分；未組織培訓(xùn)或組織演練，扣 1分； 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序，缺一項(xiàng)扣 ； 抽查 5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。 1人不掌握扣 1分。 未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 2分，未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍扣 2分； 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣 2分； 查衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院承擔(dān) 醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣 5分，執(zhí)行不力扣 3分 。 １、根據(jù)衛(wèi)生行政部門資料和查閱醫(yī)院資料，未簽訂對(duì)口支援協(xié)議書衛(wèi)扣 ，未履行對(duì)口幫扶任務(wù)的，發(fā)現(xiàn) 1家扣 1分；未及時(shí)完成政府及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣 16 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （五）、信息管理 1．建立 健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè) 中、長期發(fā)展 規(guī)劃并組織實(shí)施 2．醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕怼? 15 5 6 ２、積極開展健康教育、科普宣傳， 普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)； 認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職責(zé)，完成縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要公共衛(wèi)生工作任務(wù)。 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級(jí)部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)； 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期 發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃 組織實(shí)施。 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： （ 1）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理）； （ 2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、合理用藥咨詢）； （ 3）經(jīng)濟(jì)管理部分（門急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)管理與 5分； ２、實(shí)地查看健康教育情況；發(fā)現(xiàn)不落實(shí)，扣 ； ３、根據(jù)衛(wèi)生行 政部門按照《 公共衛(wèi)生工作任務(wù)書》的考評(píng)情況和相關(guān)資料評(píng)分，考評(píng)不合格的扣 5分，工作不落實(shí)扣 2分。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1 分；專業(yè)技術(shù)人員不能滿足工作需要，扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣 1 分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項(xiàng)規(guī)劃。無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣 1 分。 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場(chǎng)考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1 分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口 不齊全，扣 1 分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1 分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣 3分。 17 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3． 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需