【正文】 過 敏 史有（抗菌藥物通用名: ） 無用藥目的□ 治療 （感染診斷 ） △ 預(yù)防 未用藥手術(shù)情況手術(shù)名稱： 切口類別： Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ手術(shù)開始時(shí)間： 月 日 時(shí) 分 手術(shù)結(jié)束時(shí)間： 月 日 時(shí) 分術(shù)前（初次）用藥時(shí)機(jī)： 切皮前 ≤2h / 2h / 術(shù)前未用術(shù)后用 術(shù) 中 追加 / 未追加用藥情況治療在 □√預(yù)防在 △√通 用 名用法用量用藥頻數(shù)總用量起 止 時(shí) 間□ △月 日 時(shí) 分 － 月 日 時(shí) 分□ △□ △□ △
。4． 5。附表14 外科無菌手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)表醫(yī)院名稱： 病歷號(hào)：基本情況性別: 男/女 年齡： 歲 體重： KG 入院時(shí)間： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日 診 斷1． 2。被檢查醫(yī)院無腎移植病歷、關(guān)節(jié)置換手術(shù)病歷，可用本科典型病歷替代。每份終末病案總分低于80分，為不合格病案。附表8 病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表（內(nèi)科系統(tǒng)）醫(yī)院名稱： 　　　　　　　科別：　　　　　　　　　　　　病案號(hào)：　　　　　　　　　　　　疾病名稱：檢查項(xiàng)目入院記錄首 次病程記錄病程記錄上 級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診記錄病歷討論搶救記錄知 情　　同意書階段小結(jié)操作記錄輔助檢查護(hù)理記錄其　它問 題減 分結(jié)果：□ 合格 不合格附表9 病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表（外科系統(tǒng)）醫(yī)院名稱： 　　　　　　科別：　　　　病案號(hào)：　　　　　　　疾病名稱：　　　　　　　　　　　手術(shù)名稱：檢查項(xiàng)目入院記錄首 次病程記錄病 程記 錄上 級(jí)醫(yī)師查房術(shù) 前小 結(jié)術(shù) 前討 論術(shù) 前住院天數(shù)手術(shù)批準(zhǔn)醫(yī)師麻醉科記 錄知 情同 意手 術(shù)記 錄輔 助檢 查護(hù) 理記 錄其 它問 題減 分結(jié)果：□ 合格 不合格附表10 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表醫(yī)院名稱： 科別： 病區(qū)： 患者姓名： 病案號(hào)： 疾病名稱： 病案選擇形式: 自選 死亡 單病種檢查項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減 分 理 由病案首頁（10分）醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)否決項(xiàng)傳染病漏報(bào)否決項(xiàng)血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤否決項(xiàng)主要診斷選擇錯(cuò)誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng) 入院記錄（20分）無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）否決項(xiàng)入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無專科檢查3?？撇轶w記錄有缺陷2無入院初步診斷、確定診斷或入院初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)附表11 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減 分 理 由病程記錄（50分）首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者否決項(xiàng)患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄否決項(xiàng)醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄否決項(xiàng)2 4小時(shí)內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄否決項(xiàng)對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程否決項(xiàng)疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄否決項(xiàng)搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見否決項(xiàng)無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字否決項(xiàng)中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄否決項(xiàng)無手術(shù)、麻醉知情同意書否決項(xiàng)新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)否決項(xiàng)無麻醉記錄否決項(xiàng)手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)無手術(shù)記錄否決項(xiàng)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中否決項(xiàng)無死亡搶救記錄否決項(xiàng)搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成否決項(xiàng)缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 否決項(xiàng)對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3治療或檢查不當(dāng)3病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2附表10 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢 查 項(xiàng) 目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減 分 理 由病 程 記 錄（50分）未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)2無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字或無醫(yī)師記錄說明5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天病程記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)出 院 記 錄（10分）缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄否決項(xiàng)無死亡討論記錄否決項(xiàng)產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符否決項(xiàng)出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2缺護(hù)理紀(jì)錄否決項(xiàng)附表 10 住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢 查 項(xiàng) 目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分減分理由輔助檢查及醫(yī)囑 （5分）書寫不規(guī)范 (指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要標(biāo)記)1/項(xiàng)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告否決項(xiàng)醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2書寫基本要求（5分）病歷中摹仿或替他人簽名否決項(xiàng)缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整否決項(xiàng)涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病案無書寫者的手工簽名否決項(xiàng)病案不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2書寫不規(guī)范1/項(xiàng)合 計(jì) 得 分抽取14份病案：：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份； ：內(nèi)、外科系統(tǒng)各1份； 3急性闌尾炎手術(shù)病案2份；急性心梗病案2份（介入治療）； 甲狀腺瘤手術(shù)病案1份； 腦血管病病案1份；子宮肌瘤手術(shù)病案1份； 膽囊炎，膽石癥手術(shù)病案1份； 腎移植手術(shù)病案1份；關(guān)節(jié)置換手術(shù)病案1份。1份不合格病歷（小于80分），；2份不合格病歷，減1分；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分。出觀診斷。1份不合格病歷（小于80分），；2份不合格病歷，；出現(xiàn)3份不合格病歷，不得分。無相關(guān)護(hù)理措施，不得分；有缺陷，1詢問內(nèi)科系統(tǒng)，外科系統(tǒng)各2名患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度實(shí)地考察?；A(chǔ)護(hù)理“六潔”不達(dá)標(biāo)不得分；有缺陷，1護(hù)理安全措施落實(shí)實(shí)地考察。判斷時(shí)間＜10秒。眼看：胸部有無起伏；面感：有無氣流流出；耳聽：有無呼吸音。將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作服衣袖外邊脫手套方法正確核對(duì)正確210操作程序正確531操作過程遵循無菌原則842理論提問5選擇其中一項(xiàng)：1. 何謂無菌技術(shù)?2. 何謂無菌區(qū)和非無菌區(qū)？掌 握5部分掌握3未掌握0總 分100實(shí)得分合計(jì)附表3－7 血壓測(cè)量技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位 ： 科室： 姓名： 考核人員： 考核日期： 年 月 日 項(xiàng) 目分值操 作 要 點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABC儀 表5按醫(yī)院要求著護(hù)士裝儀表端莊，服裝整潔531操作前準(zhǔn)備15評(píng)估患者: 、沐浴、活動(dòng)、情緒波動(dòng)、功能障礙，測(cè)量部位皮膚有無損傷告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合操作護(hù)士：洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備：治療盤、血壓計(jì)、聽診器、記錄單。按壓時(shí)間與放松時(shí)間大致相同，按壓頻率 100次/分左右2．胸外按壓與人工呼吸比例：30：2。不能確認(rèn)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼救時(shí)間記錄準(zhǔn)確210評(píng)估患者方法正確842操作過程開放氣道20，（軟床）胸下墊胸外按壓板，去枕仰臥位，解開衣領(lǐng)、腰帶，暴露胸部，取下義齒（仰頭抬頦法）患者體位擺放正確531清除口、鼻腔分泌物531打開氣道方法正確1062應(yīng)用簡(jiǎn)易呼 吸 器15，氧氣流量810升/分（有氧源情況下），吹氣兩次，每次持續(xù)1秒，吹氣量以見到胸部起伏為宜簡(jiǎn)易呼吸器連接方法正確531簡(jiǎn)易呼吸器使用方法正確1062胸外按壓351．確定按壓部位：胸骨下部。無反應(yīng)表示呼吸停止：操作者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），向同側(cè)下方滑動(dòng)23厘米，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救：通過眼看、面感、耳聽，三步驟來完成。安裝流量表，向外輕輕下拉接頭，證實(shí)已接緊在 濕化瓶?jī)?nèi)倒蒸餾水至2/3或1/2處，安裝好濕化瓶連接好一次性吸氧管，打開流量表開關(guān)，檢查是否通暢遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量將鼻塞或鼻導(dǎo)管放置患者鼻前庭