【正文】 .查閱有關證明文件。.查看資料，抽人了解價值觀知曉情況。.有對員工門診部價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到。. 開展門診部文化建設【】.將門診部文化建設納入門診部建設發(fā)展規(guī)劃，有門診部文化建設方案，有指定部門負責文化建設工作。【】符合“”，并有完善的就醫(yī)者預約、診療服務管理制度，登記資料完整?！尽糠稀啊?，并.有信息化預約管理平臺，有專人負責預約具體工作。.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。．優(yōu)化服務環(huán)境和服務流程【】.有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！尽糠稀啊保?落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。.抽查醫(yī)德考評檔案?！尽糠稀啊?，并. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。.門診部文化建設納入門診部建設發(fā)展規(guī)劃。.醫(yī)德醫(yī)風制度建設【】.有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。.實地查看。.查閱文件和投訴、處理、整改記錄。.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。.抽查名患者。.查看記錄和整改情況?！尽糠稀啊保?有與臨床科室及相關部門舉行協調會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施?！尽糠稀啊?，并.定期組織質量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少次。.查看文件，實地查看落實情況。.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應急預案，達到人人知曉，保證落實。.有各崗位工作人員職責、技術標準和工作流程。.抽取份護理服務記錄，核查是否符合臨床路徑。.抽查管理人員和護理人員各名。對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥，護士知曉率。.查看培訓記錄。.遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。.護理質量管理與持續(xù)改進【】.依據《綜合門診部分級護理指導原則》，制定符合門診部實際的分級護理制度。【】符合“”，并.職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。.查看麻醉師資質?！尽糠稀啊?，并.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。查人員資質。.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。.查看近個季度病例質量評價記錄，及整改情況。.查看文件及培訓記錄?！尽糠稀啊保? 有人員培訓的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。.抽查份病案首頁。.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫(yī)師負責制。.病歷（案）管理與持續(xù)改進【】．設置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）?！尽糠稀啊?，并年內無重大院內感染暴發(fā)責任事件?！尽糠稀啊?，并.開展門診部感染防控知識的培訓與教育，每年至少次。.門診部感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。.門診部感染管理與持續(xù)改進【】.根據國家有關的法律、法規(guī)，按照《門診部感染管理辦法》要求，制定并落實門診部感染管理的各項規(guī)章制度。【】符合“”，并.運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作。. 詢問了解藥品相關的技術事項管理部門。.抽查種特殊管理藥物。.查門診部文件和具體措施和近一年資料。. 藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。.查閱文件、記錄及整改情況。.抽查份門診病歷。.查看記錄。. 有院內會診管理制度與流程。.現場查看出診信息及導醫(yī)臺。.查看文件，現場考察。. 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。.門診工作醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進【】.有門診管理制度并落實，有導診、分診等指示圖。【】符合“”，并.開展重點病種質量監(jiān)控管理和臨床路徑管理?！尽糠稀啊保?落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。.有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和門診部感染事件報告制度，不瞞報和漏報。.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。.查看記錄及整改情況。.現場提問名工作人員。.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。.查閱資料。.查閱近年來門診部科研項目資料、有關批件和抽查份相關病歷。.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批?！尽?有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。.科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。．抽查份新技術檔案。.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。.查看相關文件。【】.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。.查閱文件。.查閱文件及抽查項落實情況?！尽糠稀啊?，并.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處臵流程。.有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T有監(jiān)管，根據監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。.高風險技術項目工作記錄。.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料?！尽糠稀啊保?有門診部醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。.查閱文件工作記錄。. 落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（二）醫(yī)療技術管理. 建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理?！尽糠稀啊?，并.開展全員醫(yī)療質量和安全教育，每年至少次。.查看以上制度。【】符合“”，并.執(zhí)行查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患?！尽? 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。.現場考察。.查看記錄及整改情況。.抽查名患者患者參與情況。【】．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。.查看記錄及整改情況。.抽查名患者了解情況。．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。.查看有關文件。（九）患者參與醫(yī)療安全.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正