【正文】 (包括：醫(yī)療保健 質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、保健院 感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )； 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作； 保健 院應(yīng)制定醫(yī)療保健管理職能部門工作制度和職責(zé)，配備專職質(zhì)量管理人員； 醫(yī)療保健管理職能部門認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，落實(shí)以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)的各項(xiàng)措施； 相關(guān)職能部門密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作中存在的問題； 建立保健 院領(lǐng)導(dǎo)定期研究 醫(yī)療 查閱保健 院資料，必要的醫(yī)療保健質(zhì)量管理組織， 缺一個(gè) 扣 1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣 分；各委員會(huì)未開展工作各扣 1分； 科室未成立質(zhì)控小組，扣 1分； 隨機(jī)考核 3個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn) 1人未履行各自工作職責(zé)， 扣 1分 ； 醫(yī)療保健管理職能部門無制度和職責(zé)，無專職質(zhì)量管理人員，各扣1分； 醫(yī)療保健管理職能部門不以質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)，不能認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能制度和職責(zé)、不能體現(xiàn)對(duì)臨床、保健、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和 持續(xù)改進(jìn)，扣 2 分；工作不完善或成效不明顯，扣 1分； 檢查醫(yī)療保健管理部門提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施，其他職能部門配合執(zhí)行情況，部門間配合不力，扣 2分； 未建立定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量 33 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 保健質(zhì)。 1人不掌握扣 1分； 未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1 分，未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍扣 2分； 查保健院參與 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)資料根據(jù)工作開展情況酌情扣分； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時(shí)完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣 6分； 查閱記錄，未參與的扣 4分 。 建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)； 按要求對(duì)轄區(qū)婦幼保健人員與基層機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對(duì)項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估。 查閱資料： 無托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生檔案扣 1分； 無定期舉辦培訓(xùn)班扣 1分； 無定期檢查指導(dǎo)扣 1分 無發(fā)放健康證扣 1分 ； 無定期召開例會(huì)扣 1分； 無分析總結(jié)報(bào)告并進(jìn)行和反饋各扣 。 查閱工作記錄和相關(guān)資料，未開展母乳喂養(yǎng)、兒童營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)的各扣2分。 查看心理測驗(yàn)記錄表、評(píng)價(jià)記錄， 門診日志、工作記錄等， 缺一項(xiàng)扣； 查培訓(xùn)證書，未培訓(xùn)扣 1分。 開展母乳喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)奶期飲食添加、營養(yǎng)與喂養(yǎng)等指導(dǎo) 按照《福建省新生兒疾病篩查管理辦法》要求，規(guī)范做好新生兒疾病篩查、診斷、治療和隨訪工作。測量工具及設(shè)備不能滿足工作需要，扣 1分； 29 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 開展兒童常見病防治 兒童營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo) 按照《福建省新生兒疾病篩查管理辦法》，開展新生疾病篩查 受衛(wèi)生行政部門委托對(duì)托幼園所衛(wèi)生保健進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo) 5 3 3 6 并根據(jù)測查情況開展智能開發(fā)指導(dǎo) 開展兒童心理行為異常的評(píng)估、診斷、治療與 保健指導(dǎo)； 從事兒童心理保健人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)。 現(xiàn)場查看，無口腔保健室扣 1分，設(shè)備不能滿足工作需要扣 1分，無制度扣 1分； 查病歷記錄和齲齒防治記錄，不能開展防治齲病和牙周疾病各扣 分，沒有開展群體防齲干預(yù)的 ，扣 1分。 有兒童智測（心理保?。┲贫燃跋鄳?yīng)設(shè)施設(shè)備，滿足工作需要； 開展 016歲兒童智力測查， 查工作記錄、門診日志等，不能開展弱視診療技術(shù)扣 1分； 查工作記錄，沒有定期開展視力檢查，并對(duì)視 力異常兒童追蹤，檢查治療的扣 2分。 有兒童聽力篩查制度和相應(yīng)設(shè)備； 對(duì)本院產(chǎn)科出生的新生兒4872小時(shí)或出院前進(jìn)行篩查，檢查率達(dá) 90%以上，并將高危和篩查未通過嬰幼兒作為重點(diǎn)篩查、復(fù)查 和監(jiān)測對(duì)象，進(jìn)行跟蹤隨訪； 篩查未通過的兒童，出生后42天左右復(fù)篩，仍未通過者 3個(gè)月再復(fù)篩，仍未通過者，轉(zhuǎn)診斷中心進(jìn)一步檢查； 篩查結(jié)果應(yīng)告知家長，并做好登記統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。 5 5 5 能夠開展弱視診療技術(shù) 定期為分管的幼兒園兒童開展視力檢查。體格檢查設(shè)備不能滿足保健工作需要扣 1分； 、門診日志等，少一項(xiàng)，扣 。 無專人負(fù)責(zé)體弱兒專案管理扣 1分，無體弱兒管理制度及跟蹤管理的各扣 ，管理不規(guī)范扣 ； 查看體檢表、體弱兒登記本 等資料不完整扣 1分，質(zhì)量不符合要求扣 1分。 現(xiàn)場檢查，無兒童保健門診扣 1分。有體弱兒管理制度及跟蹤管理，規(guī)范做好體弱兒立案，預(yù)約、結(jié)案工作； 體弱兒立案，預(yù)約、結(jié)案等相關(guān)表、簿、卡資料完整，質(zhì)量符合要求。 開展兒童體格檢查與評(píng)價(jià) 開展兒童眼保健 50 10 3 5 有 兒童保健門診， 按要求規(guī)范開展 新生兒 期 、嬰 、 幼兒 期 、學(xué)齡前期兒童 保健 從事 兒童系統(tǒng)保健人員，熟悉掌握《福建省兒童系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)手冊(cè)》和兒童保健技術(shù)。 無專人負(fù)責(zé)婦女營養(yǎng)指導(dǎo)，婦女心理衛(wèi)生咨詢工作扣 3分 查從事婦女營養(yǎng)、心理衛(wèi)生咨詢工作人員培訓(xùn)證書，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)各扣 1分； 現(xiàn)場檢查，無 更年期保健 和 老年期保健 門診，扣 3分，查看工作制度、診療常規(guī)、門診日志存檔資料，未開展 更年期保健 和 老年期保健 扣 5分， 開展不夠全 面的扣 2分。 選擇 12個(gè)學(xué)校進(jìn)行青少年健康知識(shí)講座試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大服務(wù)面。 建立青春期保健門診，開展青春期體格檢查、生理、心理行為評(píng)估與咨詢指導(dǎo)； 對(duì) 1119歲青春期群體健康狀況、保健知識(shí)、服 務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查。 查相關(guān)科室相關(guān)工作記錄、登記資料，沒有開展婦女病普查扣 4分，開展不夠全面，缺一項(xiàng)的扣 2分 查相關(guān)工作記錄、登記資料，沒有婦科常見疾病篩查工作的，扣 3分；篩查工作不規(guī)范的扣 2分； 、診療常規(guī)、門診日志、存檔資料等，沒有開展乳腺保健 26 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 開展婦女營養(yǎng) 指導(dǎo)，婦女心理衛(wèi)生咨詢 開展 更年期保健 和老年期保健。 現(xiàn)場提問 2 名婚檢人員對(duì)《婚前保健工作規(guī)范》和婚前衛(wèi)生指導(dǎo)、檢查及咨詢技術(shù)掌握情況， 1 人未掌握扣。 按照福建省婦科常見疾病篩查工作規(guī)范，開展婦科常見疾病 篩查。 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的各種表、簿、卡內(nèi)容完整，孕管卡質(zhì)量和運(yùn)轉(zhuǎn)符合要求； 從事 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健人員，熟悉掌握《福建省孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理規(guī)范》和孕產(chǎn)婦保健技術(shù)。 開設(shè)產(chǎn)科門診、高危門診、產(chǎn)后保健門診，開展孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)褥期系列保健。 15 10 料完整齊全。 25 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按《福建省孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理規(guī)范》 ,開展孕產(chǎn)期保健，高危妊娠監(jiān)測、監(jiān)護(hù)與處理。 查閱培訓(xùn)資料，無培訓(xùn)扣 1分。 無信息咨詢管理制度并依法提供咨詢服務(wù)的扣 1分，無信息資料安全保證措施的扣 1分。 無數(shù)據(jù)校正扣 2分； 不按時(shí)上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息，扣 2分，沒有反饋給下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)扣 1分。 設(shè)有婚前檢查門診、人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、設(shè)施、設(shè)備滿足婚檢工作需要。 定期召開信息工作例會(huì)，對(duì)婦幼衛(wèi)生信息進(jìn)行質(zhì)控分析。 能夠?qū)D幼衛(wèi)生相關(guān)信息資源再利用再開發(fā)； 有信息咨詢服務(wù)管理制度，依法提供信息咨詢服務(wù)，保證信息安全。 對(duì)婦幼衛(wèi)生原始數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)校正。召開例會(huì)及培訓(xùn) ,并進(jìn)行質(zhì)控分析。嚴(yán)格管理信息資料，保證信息安全，依法開展信息咨詢服務(wù)。將整理、分析的信息資料按規(guī)定時(shí)間上報(bào)衛(wèi)生行政部門，同時(shí)反饋給下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。不能提供相關(guān)專業(yè)技術(shù)服務(wù)支持的扣 2分 。 不能進(jìn)行信息資料計(jì)算機(jī)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)?，?2分。 無信息管理科并配備專職人員的扣 2分。 有監(jiān)測辦公室，建立相應(yīng)制度職責(zé)常規(guī) 、做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)督導(dǎo)； 有“三網(wǎng)”監(jiān)測方案并組織實(shí)施，定期召開監(jiān)測例會(huì)，收集資料，按時(shí)上報(bào)監(jiān)測資料； 每年定期組織監(jiān)測質(zhì)量控制并總結(jié)分析，撰寫年度監(jiān)測報(bào)告、分析報(bào)告、質(zhì)量控制報(bào)告、孕產(chǎn)婦死亡評(píng) 查閱婦幼衛(wèi)生信息工作的管理制度、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的總體規(guī)劃、運(yùn)行管理辦法。 能夠及時(shí)完成信息資料計(jì)算機(jī)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸。 有信息管理科并配備專職人員負(fù)責(zé)收集、整理、分析、儲(chǔ)存婦幼衛(wèi)生信息資料。 40 5 6 4 10 制定轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生信息工作的管理制度，協(xié)助制定信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的總體規(guī)劃及運(yùn)行管理辦法。 ⑶參與開展婦幼衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查活動(dòng)，提供流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息技術(shù)等專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣1 分； 每缺一項(xiàng)扣 1分； 23 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 婦幼衛(wèi)生信息管理 ⑴執(zhí)行國家婦幼信息標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估辦法，負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的總體規(guī)劃和運(yùn)行的管理。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣 1分；每一模塊的子模塊不全的扣 分；無接口或接口不齊全，扣 1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣 1 分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣 3 分。無規(guī)劃扣 2 分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣1 分。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1 分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于 1人），扣 1 分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣 1 分。 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊： （ 1）公共衛(wèi)生服務(wù)管理部分（傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)） （ 2）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)技圖文報(bào)告、手術(shù)與麻醉管理）； 查看制作的宣傳材料、宣傳版面等，以及分發(fā)記錄，無宣傳資料扣 3分，少一種扣 2分。 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級(jí)部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。