【正文】 護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（六）能夠診斷本專業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾?。ㄗ⒁馊毕荻鄤诱系K）、語言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認知、行為、語言評估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。（五）定期對患兒監(jiān)護人進行健康教育及滿意度調(diào)查，配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以便保證長期治療和應(yīng)急的處理。（五）設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（四）對住院患兒實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患兒的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）患兒麻醉前應(yīng)向患兒監(jiān)護人或近親的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（三）患兒手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實施多學(xué)科綜合診療，為患兒制定最佳的住院診療計劃/方案。（五）各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。（二）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患兒提供規(guī)范服務(wù)。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療安全（一）針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護人或近親提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生（一）對高?；純河械鴤?、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息風(fēng)險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護人或近親告知。八、就診環(huán)境管理（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護人或近親易懂的方式、語言與患兒監(jiān)護人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)。（三）急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。本標準適用于三級兒童醫(yī)院，其余各級兒童醫(yī)院可參照使用。附件2三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定本標準。第七章共6節(jié)38條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全信息進行日常監(jiān)測與追蹤評價。（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。危重患兒應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（二）應(yīng)向患兒監(jiān)護人或近親說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。對全體員工進行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別、年齡等2項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。對重大不安全事件要有根本原因分析。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責分工，建立部門協(xié)調(diào)機制?？剖也季?、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（四）醫(yī)護人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。七、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）實行患兒病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患兒病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（二）實行患兒麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（二）患兒入住、出科符合指征。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（三）設(shè)有奶庫，全面負責嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。（四）有工作制度、工作流程，簡捷的就診、領(lǐng)藥流程及診療規(guī)范。慢性疾病和康復(fù)治療的對象應(yīng)與基層保健機構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評估。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施，并認真落實。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。5. 急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。1. 國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張床。4. 川崎病ICD10：。12. 原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。3. 先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。2. 由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。2. 氧合評估。8. 符合出院標準及時出院。5. 符合出院標準。3. 治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。4. 抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1） 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。1. 手術(shù)前的病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果。6. 為患兒親屬提供小兒室間隔缺損術(shù)的健康教育內(nèi)容與時機。（2） 手術(shù)前三天腸道準備。8. 住院天數(shù)與住院費用。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。1. 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（4） 睪丸固定術(shù)：ICD10CM3：。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。50 /